乳腺癌的综合治疗[宝典].ppt

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1、 乳腺癌是女性中常见的恶性肿瘤，全球每年约有120万妇女患乳腺癌，50万人死于乳腺癌。自20世纪70年代末开始，乳腺癌的发病在全球范围内居女性肿瘤的首位。并以每年20%的速度递增。地区性 全球范围，北美、北欧是乳腺癌的高发地区，亚、非及拉美地区是发病率较低的地区。在国内，沿海大城市的发病率及死亡率高于内陆地区。流行特点本病的绝大多数是女性，男性乳癌仅占乳腺癌的1左右。30岁内少见，4550岁的发病率较高，绝经后发病率继续上升，到70岁达到最高峰。目前3040岁及5060岁的发病率有明显的增高。BRCA1和BRCA2 调节细胞生长、分化 显性相关突变频率0.33%,与25%乳腺癌患者联锁女性BR

2、CA1突变携带者 87%终身危险度:20%,40岁;51%,50岁;87%,70岁尚无证据证明，乳腺良性病变是癌前病变，良性病变中乳腺癌发病率高可能因良性病变增加致癌物质的易感性；也可能二者有共同的危险因素。Kodlin报告2900例病理证实的乳腺纤维瘤的妇女，随访发现患乳腺癌的危险性增加6倍。美国绝经期妇女约20应用激素替代疗法。美国国立癌症研究所（NCI）对46355名绝经后的妇女进行了跟踪随访发现：应用雌激素替代治疗的前几年患乳癌的危险性每年增加1，雌孕激素联合应用的危险率为8，治疗3年后其患乳癌的危险率将达24以上。饮食及肥胖乳腺癌的发病率及死亡率与人 均消耗 脂肪量有较强的相关。可能

3、与脂肪组织分泌的雄烯二酮转变为雌酮有关。普查和自查影像学生物学病理学 1960年New York 乳癌普查小组对30000名正常妇女进行了乳腺钼靶X片普查，并持续10年随访，结果：50岁组死亡率下降了30，转移率减少了1/3（比正常人群早诊断2年）。2.5cm者效果更理想。准确性高，几乎无假阳性，可观察肿瘤边缘。1cm以上肿瘤可做冰冻，2cm，5cm。T3 肿瘤最大径5cm。T4 肿瘤任何大小，但直接侵犯胸壁或皮肤 N 区域淋巴结 Nx 区域淋巴结情况不详(已被切除)。No 无区域淋巴结转移。N1 同侧腋淋巴结转移可活动。N2 同侧腋淋巴结转移，互相融合，与其它组织 相粘连。N3 转移到同侧锁

4、骨上淋巴结，内乳淋巴结。M 远处转移 Mx 有无远处转移不详。M0 无远处转移。M1 有远处转移(包括锁骨上淋巴结转移)0期 Tis No Mo I期 T1 No Mo IIA期 To Nl Mo b期 T2 Nl Mo T1 Nl Mo T2 N0 Mo T3 N0 Mo a期T0N2 Mo b期T4 任何N M T1N2Mo 任何T N 3 M0 T2N2 Mo T3 N1-2 Mo IV期 任何T 任何N M1 三阴性 雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和人表皮生长因子受体2（HER2）均为阴性；HER2过表达型 ER、PR均为阴性，HER2阳性 luminal B型 ER和（或）P

5、R阳性，HER2阳性和（或）Ki67高表达 luminal A型 ER和（或）PR阳性，HER2阴性或Ki67低表达 3年无病生存（DFS）率三阴性14.5%67%HER2过表达型8.5%68%luminal B61.1%82%luminal A型15.9%91%I期及期的乳癌可行根治术；期病人手术后尚需辅助治疗(化疗、放疗或激素治疗)；期病例，通过术前放疗化疗准备，进行根治术治疗；期患者，由于远处转移，乳房根治术多属无益，只能进行放疗、化疗或激素治疗。20世纪初期出现了增加清扫内乳淋巴结的扩大根治术 50年代由于对乳腺癌认识的改变出现了改良根治术 70年代后放疗和化疗的长足进步使保留乳房而又

6、根治乳腺癌的保乳手术进入临床 90年代又引进前哨淋巴结活检概念 肿瘤局部切除规范腋窝淋巴结清扫术后放疗化疗内分泌治疗 肿瘤1cm肿瘤方式：新辅助 术后辅助 姑息 1970s 在蒽环类应用前 CMF、CMFVP 1980s 蒽环类 AC、FAC、FEC 序贯或交替使用 1990s 紫杉醇类 AT、TP 2000s 生物反应调解剂 单用或与化疗联合Evolution of Chemotherapy for BC1955196519751985199520052015Cyclophosphamide1959Methotrexate1971Doxorubicin1974Gemcitabine2004C

7、apecitabine1998Lapatinib 2006Docetaxel1996Paclitaxel1994Trastuzumab2000Approved specificallyfor first-line use in MBCNab paclitaxel2005Ixabepilone 2007Bevacizumab 20085-FU1962Platinums单药有效的药物分为三组：1 有效率超过50%：紫杉醇，多西紫杉醇，阿霉素，表阿霉素，去甲长春硷。2 有效率在20%50%：健择 顺铂，环磷酰胺，异环磷酰胺，氟尿嘧啶，氨甲碟呤，丝裂霉素，咪托恩醌，吡柔比星，长春花硷，长春 酰胺等。3

8、 有效率在20%左右：阿糖胞苷，卡铂，氮酰醚 胺等。新辅助化疗 术前化疗 辅助化疗 术后化疗 姑息性化疗 目的是缩小肿瘤，便于手术，增加保乳率，消灭微小转移灶，减少远处播撒。新辅助内分泌治疗还在尝试中。何塞亭与紫杉醇+铂类的联合应用越来越多，但尚未确立为标准的治疗方案。ADM3050 mg/m21 CTX400600mg/m21 每3周重复一次。ADM3050 mg/m21 CTX400600mg/m21 目的是提高生存率，降低复发率与死亡率。对绝经前的患者受益更大 根治术后腋淋巴结阳性及高危的腋淋巴结阴性者予以辅助化疗。ER(+)和PR（+）或（-），无论年龄，月经状态，肿瘤大小，淋巴结是否

9、转移，均接受内分泌治疗。HER-2阳性，加用何塞亭。腋窝淋巴结阴性,而且肿瘤浸润深度(pT)2 cm、病理分级1级、未侵犯肿瘤周边血管、Her2(-)、年龄35岁。腋窝淋巴结阴性,并至少具备以下特征中的一项:pT2 cm、病理分级为23级、有肿瘤周边血管侵犯、Her2 基因过表达或扩增、年龄 3个。低危组：环磷酰胺+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶(CMF)*6、多柔比星+环磷酰胺(AC)*4-6、表柔比星+环磷酰胺(EC)方案*4-6;中危组：环磷酸胺+多柔比星+氟尿嘧啶(CAF)*6、氟尿嘧啶+表柔比星+环磷酰胺(FEC)*6;多西紫杉醇+环磷酰胺(TC)*4方案 高危组：AC序贯紫杉醇(AC*4T

10、*4),FEC序贯多西紫杉醇(FEC 3 T 3),多西紫杉醇+多柔比星+环磷酰胺(TAC)*6,A T C,也可以在G-CSF支持下采用每2周1次的剂量密集化疗。1 何塞亭4mg/kg IV 第一天 以后2mg/kg IV 每周一次，共一年。2 何塞亭8mg/kg IV 第一天 以后6mg/kg IV 每三周一次，共一年。目的是提高生活质量，减轻痛苦，延长生存期。对于病变进展快，多发内脏转移的，ER,PR阴性的晚期乳腺癌予以全身化疗。对于病变进展缓慢，仅有骨软组织转移的，ER,PR阳性的晚期乳腺癌予以内分泌治疗。HER-2过表达，可单用或与化疗合用何塞亭。也可予以贝伐单抗及Lapatinib

11、治疗 德国的一项前瞻性、随机、多中心的期临床试验比较了表柔比星+紫杉醇(EP)方案与卡培他滨+紫杉醇(XP)方案对转移性乳腺癌的疗效。两组无病生存期(DFS)和总生存期(OS)相似,XP组手足综合征和腹泻发生率高于EP组,对于包括血液学毒性在内的其他不良反应,也是XP组均低于EP组。1 绝对禁忌症 严重的心肝肾功能损害者，KPS50分。2 相对禁忌症 年龄大于70岁，不能完全配合治疗者，KPS70分。1 局部反应2 消化道反应3 骨髓抑制4 心脏毒性5 泌尿系统毒性6 免疫系统毒性 乳腺癌内分泌治疗乳腺癌内分泌治疗定义 乳腺癌为激素依赖型肿瘤，雌激素可以刺激乳腺癌细胞的生长，去除雌激素对肿瘤细

12、胞的刺激从而治疗乳腺癌的方法称为乳腺癌的内分泌治疗。1896年Beatson开始用切除卵巢治疗晚期乳腺癌 二十世纪中期 较多采用内分泌器官（卵巢、肾上腺、垂体）切除治疗晚期乳腺癌 19591966 发现激素受体，使乳腺癌的内分泌治疗有了目的，并可预测疗效。从此内分泌治疗有了迅速的发展。1977年FDA批准三苯氧胺上市 乳腺组织的生长依赖于雌激素，雌激素与 其受体结合后进入细胞内，通过一系列过程 激活雌激素敏感基因，促进细胞生长并表达 出孕激素受体。雌孕激素受体在肿瘤中的存在可以预测肿瘤对激素治疗的反应。月经状况 ER、PR TNM 分化程度 CerbB-2阳性内分泌治疗不敏感 非药物治疗：手术 切除卵巢、肾上腺、垂体 放疗 照射双侧卵巢 药物治疗：雌激素受体拮抗剂 添加性治疗 芳香化酶抑制剂 LH-RH类似物