杨烈结直肠癌NCCN指南解读.ppt

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1、l恶性息肉恶性息肉l无远处转移的结肠癌无远处转移的结肠癌l同时性远处转移的结肠癌同时性远处转移的结肠癌l无远处转移的直肠癌无远处转移的直肠癌l同时性远处转移的直肠癌同时性远处转移的直肠癌l进展期及转移性结直肠癌化疗进展期及转移性结直肠癌化疗l结直肠癌手术原则结直肠癌手术原则l肝肺转移灶的外科处理原则肝肺转移灶的外科处理原则l病理评估原则病理评估原则l术后随访术后随访l术后复发癌的处理原则术后复发癌的处理原则lTNMTNM分期系统分期系统(第七版第七版)解析解析肠镜下切肠镜下切除并标记除并标记分析病理分析病理标本完整，组织学良标本完整，组织学良好，切缘阴性好，切缘阴性,pT1,pT1标本不完整，

2、组织学标本不完整，组织学差，切缘阳性差，切缘阳性,T1,T1带蒂或无蒂带蒂或无蒂恶性息肉恶性息肉观观察察根根治治性性切切除除术术无蒂恶性息肉无蒂恶性息肉根根治治性性切切除除术术Tis,TTis,T1-21-2N N0 0M M0 0（I I期）期）临床试验；临床试验；观察；观察；卡培他滨或卡培他滨或5-Fu/LV5-Fu/LV可可切切除除定定 期期 复复 查查T T3 3N N0 0M M0 0 无高危因素无高危因素（IIaIIa期）期）T T3 3N N0 0M M0 0伴高危因素伴高危因素(IIa)(IIa)；T T4 4N N0 0M M0 0(IIb)(IIb)T T1-41-4N N

3、1-21-2M M0 0(III(III期期)FOLFOX FOLFOX 或或XELOXXELOX高危复发因素：Grade 3,4;神经脉管侵犯；肠梗阻；12个淋巴结；穿孔；切缘阳性或不确定FOLFOX(preferred)FOLFOX(preferred)FLOX (category 1)FLOX (category 1)XELOX(category 1)XELOX(category 1)卡培他滨或卡培他滨或5-Fu/LV5-Fu/LV加加 强强 化化 疗疗 不可切除不可切除（locally advanced）仅仅肝肝或或肺肺转转移移结肠切除结肠切除+同时或分同时或分期转移灶切除术期转移灶切

4、除术可可切切除除标准方案化疗标准方案化疗新辅助化疗（新辅助化疗（2-32-3月月)+)+结肠切除结肠切除+同时同时或分期转移灶切除术或分期转移灶切除术观察或短程化疗观察或短程化疗结肠切除结肠切除 +辅助化辅助化疗（疗（2-32-3月月)+)+分期分期转移灶切除术转移灶切除术不不可可切切除除无肠梗阻或出血无肠梗阻或出血有或即将梗阻；出血有或即将梗阻；出血化疗化疗每每 2 2月月定定期期评评估估原发癌姑原发癌姑息切除息切除可可切切除除腹腹腔腔或或腹腹膜膜转转移移无肠梗阻或出血无肠梗阻或出血有或即将梗阻；出血有或即将梗阻；出血加加强强化化疗疗原发癌姑切原发癌姑切 结肠造口结肠造口 旁路吻合旁路吻合

5、安置支架安置支架cT1N0M0cT1N0M0ERUERU或或MRIMRI评估评估：肠腔累及30%；直径3mm)；不固定；距肛缘8cm；无神经脉管受累无淋巴结受累；中到高分化经经肛肛切切除除pTpT1-21-2N N0 0M M0 0pTpT3 3N N0 0M M0 0或或pTpT1-31-3N N1-21-2M M0 0cTcT1-21-2N N0 0M M0 0pTpT1 1，N Nx,x,切缘阴性切缘阴性pTpT1 1，N Nx x 有高有高危因素危因素或或pTpT2 2N Nx x经腹切除术经腹切除术定定期期复复查查辅辅助助治治疗疗辅助治疗：辅助治疗：1 1、化疗、化疗+放化疗放化疗+

6、化疗化疗 (三明治法三明治法)2)2、化疗、化疗+放化疗放化疗化疗：化疗：5-Fu/LV,FOLFOX,XELOX,5-Fu/LV,FOLFOX,XELOX,卡培他滨单药卡培他滨单药放化疗：持续静脉放化疗：持续静脉5-Fu/RT(preferred),bolus5-Fu/RT,5-Fu/RT(preferred),bolus5-Fu/RT,卡培他滨卡培他滨/RT(preferred)/RT(preferred)对于对于pT3N0M0pT3N0M0的中高位直肠癌，如果切缘阴性且无高危复发因素，放疗对其的预后的中高位直肠癌，如果切缘阴性且无高危复发因素，放疗对其的预后改善效果不大，可考虑仅作化疗。

7、改善效果不大，可考虑仅作化疗。cTcT3 3N N0 0M M0 0或或任任何何T T，N N1-21-2新辅助治疗：新辅助治疗：放化疗放化疗pTpT1-21-2N N0 0M M0 0pTpT3 3N N0 0M M0 0或或pTpT1-1-3 3N N1-21-2M M0 0cTcT4 4N N0 0M M0 0或局或局部进展癌部进展癌经腹切除术经腹切除术辅助辅助治疗治疗辅助治疗：辅助治疗：1 1、化疗、化疗+放化疗放化疗+化疗化疗 (夹心疗法夹心疗法)2)2、化疗、化疗+放化疗放化疗化疗：化疗：5-Fu5-FuLV,FOLFOX,XELOX,LV,FOLFOX,XELOX,卡培他滨单药卡

8、培他滨单药放化疗：持续静脉放化疗：持续静脉5-Fu/RT(preferred),bolus5-Fu/RT,5-Fu/RT(preferred),bolus5-Fu/RT,卡培他滨卡培他滨/RT(preferred)/RT(preferred)化疗化疗 （围（围术期术期 6 6月）月）不能耐受新辅助不能耐受新辅助经腹切除术经腹切除术观察观察仅仅肝肝或或肺肺转转移移直肠切除直肠切除+同时或分同时或分期转移灶切除术期转移灶切除术可可切切除除新辅助化疗新辅助化疗 （2-32-3月）月）放化疗放化疗不不可可切切除除无肠梗阻或出血无肠梗阻或出血有或即将梗阻；出血有或即将梗阻；出血化疗化疗每每2 2月评估月

9、评估原发癌姑原发癌姑息切除息切除可可切切除除pTpT1-21-2N N0 0M M1 1化化 疗疗pTpT3-43-4，any N,Many N,M1 1或或any T,Nany T,N1-21-2,M,M1 1化疗化疗+放化疗放化疗+化疗化疗直肠切除直肠切除+同时或同时或分期转移灶切除术分期转移灶切除术考虑放化疗考虑放化疗放化疗放化疗直肠切除直肠切除+同时或同时或分期转移灶切除术分期转移灶切除术直肠切除直肠切除+同时或同时或分期转移灶切除术分期转移灶切除术化化 疗疗一线方案一线方案二线方案二线方案三线方案三线方案加强治疗加强治疗(intensive therapy)FOLFOX or XEL

10、OXFOLFOX or XELOX贝伐单抗；贝伐单抗；FOLFOXFOLFOX帕尼单抗（仅帕尼单抗（仅KRASKRAS野生野生型）型）FOLFIRI or FOLFIRI or 伊立替康西妥昔伊立替康西妥昔单抗单抗oror帕尼单抗（仅帕尼单抗（仅KRASKRAS野生型）野生型）临床试验或支持治疗临床试验或支持治疗FOLFIRI or FOLFIRI or 伊立替康伊立替康西妥昔单抗西妥昔单抗oror帕尼单抗（仅帕尼单抗（仅KRASKRAS野生型）野生型）伊立替康伊立替康FOLFIRIFOLFIRI贝伐单抗贝伐单抗oror西妥昔单西妥昔单抗抗oror帕尼单抗（仅帕尼单抗（仅KRASKRAS野生型

11、）野生型）FOLFOX or XELOX伊立替康伊立替康+西妥昔单抗西妥昔单抗oror帕尼单帕尼单抗（仅抗（仅KRASKRAS野生型）野生型）FOLFOX or XELOX5-Fu/LV or 5-Fu/LV or 卡培他滨卡培他滨贝伐单贝伐单抗抗FOLFOX or XELOX伊立替康伊立替康西妥昔单抗西妥昔单抗oror帕尼单抗（仅帕尼单抗（仅KRASKRAS野生型）野生型）伊立替康伊立替康伊立替康伊立替康奥沙利铂；奥沙利铂；FOLFIRIFOLFOXIRIFOLFOXIRI（category 2Bcategory 2B）不不适适合合加加强强治治疗疗5-Fu/LV5-Fu/LV；卡培他滨卡培他

12、滨贝伐单抗；贝伐单抗；贝伐单抗贝伐单抗oror西妥昔单抗西妥昔单抗oror帕尼单帕尼单抗（仅抗（仅KRASKRAS野生型）野生型）功能状态改善功能状态改善考虑加强治疗考虑加强治疗功能状态无改善功能状态无改善 支持治疗支持治疗1 1、于血管根部清扫区域淋巴结；、于血管根部清扫区域淋巴结；2 2、手术区域以外的可疑淋巴结应清除或活检；、手术区域以外的可疑淋巴结应清除或活检；3 3、直肠癌手术应遵循、直肠癌手术应遵循TMETME原则；中高位直肠癌远侧切缘应在肿瘤下缘原则；中高位直肠癌远侧切缘应在肿瘤下缘4-4-5cm5cm，低位直肠癌，低位直肠癌(距肛缘距肛缘5cm)1M1b 1个或腹膜转移个或腹膜

13、转移分期分期第五版第五版第七版第七版0TisN0MOTisNTisN0 0M MO OIT1-2N0MOT T1-21-2N N0 0M MO OIIT3-5N0MO T3-4N0MOT3-4N0MO：IIA T3N0MOIIA T3N0MOIIB T4aN0MOIIB T4aN0MOIIC T4bN0MOIIC T4bN0MOIII任何任何T，N1MO 任何任何T,N1-2M0:T,N1-2M0:IIIA T1-2N1MO,T1N2aM0IIIA T1-2N1MO,T1N2aM0 IIIB T3-4aN1MO,T2-3N2aM0,T1-2N2bM0 IIIB T3-4aN1MO,T2-3N2aM0,T1-2N2bM0 IIIC T4aN2aM0,T3-4aN2bM0,T4bN1-2M0 IIIC T4aN2aM0,T3-4aN2bM0,T4bN1-2M0任何任何T，任何，任何N，M1 任何任何T，任何，任何N，M1:A 任何任何T，任何，任何N，M1a B 任何任何T，任何，任何N，M1b