进行性肌营养不良症含病理.ppt

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1、 一组遗传性肌肉变性病;临床以缓慢进行性加重缓慢进行性加重的对称性对称性肌无力和肌萎缩为特征，可累及肢体和头面部肌肉，少数可累及心肌;根据遗传方式、发病年龄、萎缩肌肉的分布、有无肌肉假性肥大、病程及预后，可分为不同的临床类型;大多有家族史。PMD的病因及发病机制极为复杂，遗传因素即致病基因所引起的一系列酶及生化改变在发病中起主导作用。多数学者认同该病的细胞膜学说，由于肌细胞遗传物质异常使某种代谢缺陷使肌纤维膜结构和功能发生改变。假肥大型肌营养不良症基因位点在X Xp p 染色体上，该基因是迄今发现的人类最大的基因。患者因基因缺陷（缺失或突变）而导致肌膜缺少Dys（维持肌膜稳定性维持肌膜稳定性方

2、面起决定作用），造成功能缺失而发病。此类患者无感觉障碍，EMG无失神经支配表现，也没有代谢产物异常贮存的证据。正常骨骼肌含有足量及结构正常的Dys，而DMD型Dys几乎缺如，不足正常人的3；约85BMD型主要是分子量的改变，其余15为蛋白减少。Dys减少，导致其与肌纤维糖蛋白联结失调后，不能形成有效的抗肌萎缩蛋白结合蛋白，使肌纤维膜不稳定导致肌纤维坏死。肌纤维大小不一，萎缩与代偿性增大相嵌分布，并随病情进展肌细胞大小差异不断增加；坏死和再生，核内移；肥大细胞横纹消失，光镜下呈深染玻璃样变；细胞间质内可见大量脂肪和结缔组织增生；肌活检组化检查见Dys缺失或异常（DMD）。1、假肥大型：根据Dys

3、的空间结构变化和功能丧失的程度不同，又分为两种类型：（1）Duchenne型肌营养不良症（DMD）最常见的X性连锁隐性遗传性肌病，由Duchenne（1868）首先描述，发病率约为13500活男婴，无地理或种族间明显差异。患儿均为男性（极少女性携带者有轻微临床表现），多在35岁发病；起病隐袭，开始症状多为运动发育迟缓，不能正常跑步，容易跌倒；肌无力自躯干和四肢近端开始缓慢进展，下肢重于上肢；临床表现鸭步鸭步：骨盆带肌肉无力，肌张力减低，由于髂腰肌和骨盆带肌无力，而登楼及蹲位站立困难，进而腰椎过度前凸；行走时向两侧摇摆。Gower征（攀登起立征）：由于腹肌和髂腰肌的无力，仰卧站立时，患儿必须先转

4、为俯卧位，然后以双手支撑双足背、膝部等处顺次攀附，方能起立。此为本病相对性的特征表现。翼状肩胛：肩胛带肌同时受累，举臂无力，因前锯肌斜方肌无力，不能固定肩胛内缘，使肩胛游离呈翼状支于背部，当双臂前推时尤为明显。四肢近端肌萎缩明显，90患儿双侧腓肠肌假性肥大假性肥大，是因萎缩肌纤维周围均被脂肪和结缔组织充填，故体积增大而肌力减弱，触之坚硬；假性肥大也可见于臂肌、三角肌、冈下肌等；可见轻度面肌无力，发音、吞咽、眼肌运动不受累；脚尖走路而跟腱挛缩跟腱挛缩，912岁患儿不能行走，要坐轮椅；多数患儿心肌受累心肌受累，少数患儿心肌受损严重可产生充血性心衰；约20岁时患者出现呼吸道症状呼吸道症状，晚期病情加

5、重需呼吸机支持；EMG为典型肌原性损害；肌原性损害；血清CKCK显著增高显著增高，可达正常者的50倍以上心电图心电图多数异常，表现为V 导联RS波幅增加，左前导联Q波深而窄。正常dystrophin 染色Dystrophin缺失(DMD)BMDDuchenne肌营养不良症 DMD，冰冻，HE。肌内衣和肌束衣纤维化，肌纤维圆形大小不等DMD患者，冰冻，HE。坏死的纤维正在被吞噬，下面两个玻璃样变肌纤维坏死，HE。视野中央可见一坏死纤维，染色浅，纵切面无横纹 再生的肌纤维，石蜡，HE。中央胞浆嗜碱性，核大而多 正常人dystrophin蛋白免疫组化染色，冰冻，染色于肌浆膜下 DMD患者，dystr

6、ophin蛋白免疫组化染色，患者多在20多岁以前死于呼吸道感染、心力衰竭或消耗性疾病；本型的病情是PMD中最严重的，但是家族中受累代数越多，病情越轻，最重的是散发病例，预后不良。预后预后（2）Becker型肌营养不良（BMD）由Becker（1957）首先报告。比DMD少见，具有DMD必有的特征，如X连锁遗传、腓肠肌肥大、近端肢体无力、血清CK增高，EMG和肌肉病理呈肌营养不良表现。发病年龄较晚（常在12岁以后）；病情进展慢（病程可达25年以上，20岁以后仍能行走）；多不伴有心肌受累或仅轻度受累；肌肉病理较DMD轻，且Dys染色阳性较高；预后较好，又称良性型。与DMD不同点BMD，冰冻，dys

7、trophin C端抗体免疫组化。显示C端正常BMD,冰冻，dystrophin N端抗体免疫组化，显示N端肌膜染色消失2、面肩肱型肌营养不良LandouzyDejerine型是最常见的常染色体显性遗传的肌病，也有极少数散发病例。基因定位于常染色体4q。发病年龄自儿童期至中年不等，以青青春期春期为多，男女均可罹患；早期症状为面部表情肌无力和萎缩，如眼睑闭合无力眼睑闭合无力，吹哨、鼓腮困难；“斧头脸斧头脸”，侵犯面肌出现特殊的肌病面容；并可侵犯三角肌、肱二三头肌、胸大肌的上半部，偶可见三角肌和腓肠肌的假性肥大；肩胛肌受累可出现翼状肩胛翼状肩胛，患者双手平肩推墙表现明显；口轮匝肌无力且假性肥大口轮

8、匝肌无力且假性肥大可使口唇显得增厚而微噘，下肢胫前肌、腓骨肌也常受累而表现远端无力；一般不伴心肌损害，病变可向躯干和骨盆代蔓延，病情进展缓慢，一般不影响正常寿命，少数患者因病情严重而需坐轮椅；EMG为肌原性损害，肌肉活检表现疾病特征，但组织学改变较轻；血清CK、LDH等可正常或轻度增高，EEG正常。3、肢带型肌营养不良症Erb型：包含一组肌营养不良症的变异型，属常染色体显性或隐性遗传，散发病例也不少见。病变主要累及肢体近端。通过遗传模式、基因突变位点、受累蛋白的自然结构等，可将此型与其他类型肌营养不良症相区别。多在1020岁发病，男女均可患病；首发症状常为骨盆带肌肉萎缩，腰椎前凸，上楼困难，步

9、态呈鸭步鸭步，下肢近端无力，上楼即从座位站起困难；膝腱反射较踝反射消失早；以后肩胛带肌肉受累萎缩，抬臂困难，出现翼状肩胛翼状肩胛；头面部肌肉一般不受累，有时可伴腓肠肌假性肥大；病情进展缓慢，平均于发病后，20年左右丧失行动能力；EMG和肌活检均显示肌原性损害，血清肌酶常显著增高，但通常低于DMD型的水平，ECG正常。4、眼咽型肌营养不良症Taylor（1915）首先报道，为常染色体显性遗传，也有散发病例。多在45岁以后发病；首发症状为上睑下垂和眼球运动障碍，双侧对称；逐步出现轻度面肌力弱，咬肌无力和萎缩，吞咽困难，构音不清；CK正常或轻度升高。5、远端型肌营养不良症（Gower型）Gower（

10、1902）首先报告，通常1060岁之间起病，自肢端开始，主要影响手部和小腿肌肉，但较少见。6、眼肌型肌营养不良症KilohNevin型慢性进行性核性眼肌麻痹较为罕见，于青壮年起病；病变主要侵犯眼外肌，易误诊为MG。7、先天型肌营养不良症婴儿期起病。根据临床表现和遗传方式，尤其是基因检测和抗肌萎缩蛋白检测，配合EMG、肌肉病理检查及血清肌酶测定，一般均能作出明确诊。1、少年近端型脊髓性肌萎缩症属常染色体显性和隐性遗传。青少年起病，主要表现为四肢对称性肌萎缩有肌束颤；EMG为神经原性损害，肌肉病理为群组性萎缩，符合失神经支配；基因检测可发现染色体5p1113上的SMN基因出现缺失、突变或移码等异常

11、。神经源性肌萎缩，中央多角形萎缩的肌纤维，NADH深染，上：HE染色，多角形萎缩的肌纤维；下：ATP酶染色（pH 10.5），肌纤维同型化，深为2型，浅为1型神经源性损害，急性的失神经支配和再支配时出现，左：NADPH染色，右：Gomori染色2、慢性多发性肌炎 无遗传病史。病情进展较急性多发性肌炎缓慢；血清肌酶正常或轻度升高，肌肉病理改变符合肌炎表现；激素疗效较好。多肌炎，石蜡HE。见慢性淋巴细胞浸润多肌炎，冰冻，HE。相对正常的肌纤维间慢性淋巴细胞浸润，肌纤维大小但无坏死迄今为止尚无特效治疗。只能以对症和支持疗法以对症和支持疗法为主。如鼓励并坚持主动和被动运动，以延缓肌肉挛缩、强化关节和防

12、止畸型，对丧失站立或行走能力者，使用支具以帮助锻炼。当肢体畸型时，部份患者可行适当的外科手术加以矫正。避免过劳，防止继发感染。治疗方法西医治疗：类固醇类固醇仅在几年内有明显的治疗效果，且由于副作用不少，故只可在医生指导下进行。自身血或肌肉来源的CDl 33阳性干细胞移植干细胞移植。应用“序贯式干细胞移植术”日前在解放军463医院投入临床，疗效明显。ATP、肌苷、肌生注射液、甘氨酸、核苷酸、苯丙酸诺龙及中药；别嘌呤醇：可能由于防止一种供肌肉收缩的高能化合物分解而缓解病情的进展。中医治疗本病属中医学痿证范畴，与先天不足,后天失养有关，针灸、中西药、推拿配合功能锻炼,重在综合调治,以达补肝肾,健脾益气通血脉之功。国内鲁贵忠采用中西药物、按摩及功能锻炼的综合方法治疗了50例DMD患者,48 例的患者运动障碍得到了不同程度的缓解。中西药物:(1)中药:黄芪、全蝎、蜈蚣、地龙、杜仲等。每日1 剂,早晚分服。(2)西药:Vit.E、肌苷、能量合剂等。针推穴位:曲池、合谷、足三里、三阴交、太溪、太冲、督脉及华佗夹脊穴。从络论治PMD主要预防措施：检出携带者和产前检查（1）检出携带者可采取家谱分析；（2）基因方法可检出DMD的病变基因携带者，对已怀孕者应进行产前基因检查，如发现胎儿为DMD或BMD，则应早期进行人工流产以防止患儿出生。