CRRT应用及进展(军总).ppt.ppt

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1、1CRRT的应用及进展2 CRRT的概念 Continuous Renal Replacement Therapy 连续性肾替代治疗连续性肾替代治疗3 Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day.旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24

2、小时/日持续进行4肾脏的排泄功能肾脏的排泄功能 清除废物清除废物 清除多余的水分清除多余的水分 调节酸碱平衡调节酸碱平衡 调节电解质平衡调节电解质平衡肾脏的分泌功能肾脏的分泌功能 调节血压调节血压(肾素肾素,高血压高血压蛋白原酶蛋白原酶)控制红细胞的生产控制红细胞的生产(促红促红素素)调节钙质的摄取调节钙质的摄取(活性维活性维生素生素D)D)5尿液的形成分三个步骤尿液的形成分三个步骤6 由于近年来这种治疗手段已经超越由于近年来这种治疗手段已经超越了单纯肾功能不全导致少尿、电解了单纯肾功能不全导致少尿、电解质紊乱等范畴，有很多非肾功能障质紊乱等范畴，有很多非肾功能障碍疾患也可以通过这种方法加以治

3、碍疾患也可以通过这种方法加以治疗，特别是在疗，特别是在ICU病房中。因此，病房中。因此，有人认为将有人认为将CRRT改名为连续血液改名为连续血液净化治疗（净化治疗（Continuous Blood Purification,CBP）更为贴切。）更为贴切。7急性肾衰救治现状 连续性血液净化连续性血液净化(CBP)是近年来急救医学是近年来急救医学 领域最重要的进展之一领域最重要的进展之一 广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域 新技术的问世进一步扩大临床适用范围新技术的问世进一步扩大临床适用范围 是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施

4、8急性肾衰救治现状急性肾衰救治现状 ARF院内发生率院内发生率 5，ICU内发生率内发生率35，虽然医疗，虽然医疗救治水平的提高，血液净化方法的应用，但重危患者救治水平的提高，血液净化方法的应用，但重危患者的死亡率没有明显改善。的死亡率没有明显改善。高龄、原发病病情更重，更复杂，病人的直接死因不高龄、原发病病情更重，更复杂，病人的直接死因不再是高血钾、肺水肿、高血压危象，而是死于脓毒症、再是高血钾、肺水肿、高血压危象，而是死于脓毒症、心肺功能衰竭和其他一些并发症，伴有脓毒症者死亡心肺功能衰竭和其他一些并发症，伴有脓毒症者死亡率高达率高达75%-90%。9CRRTCRRT应用现状应用现状 CRR

5、T技术被广泛应用于技术被广泛应用于ARF、脓毒症及、脓毒症及MODS等危等危重患者的治疗，已成为危重病患者一种基础性的救治重患者的治疗，已成为危重病患者一种基础性的救治手段手段 全世界每年约有全世界每年约有30%的危重患者接受的危重患者接受CRRT治疗治疗 美国和欧洲应用美国和欧洲应用CRRT 治疗治疗ARF的比例已的比例已50%10“C”指治疗是连续的非间断的指治疗是连续的非间断的“VV”指血液的驱动是由静脉至静脉指血液的驱动是由静脉至静脉“H、HD或或HDF”指透析方式指透析方式 H=HF=hemofiltration HD=hemodialysis HDF=hemodiafiltraio

6、n H 血血 D 透透 F 滤滤 U超超CRRT命名系统11CRRTCRRT模式模式:CRRT的模式指治疗方式中涉及的清除毒素的模式指治疗方式中涉及的清除毒素的不同机制。比如的不同机制。比如 CVVH,CVVHD,CVVHDF等等。等等。CRRT稀释方法稀释方法:所谓稀释方法仅仅涉及有对流机制的治疗，所谓稀释方法仅仅涉及有对流机制的治疗，如如 CVVHDF,CVVH等。稀释的方法分为三类：等。稀释的方法分为三类：前稀释前稀释(置换置换)、后稀释、后稀释(置换置换)和混合稀释和混合稀释(置置换换)。1213分子/溶质转运机理 扩散/弥散作用 Diffusion 对流作用 Convection 吸

7、附作用 Adsorption液体转运机理 超滤作用 UltrafiltrationCRRT的工作原理141516171819202122透析液流向与弥散清除率 反向流动以获得有效的弥散过程反向流动以获得有效的弥散过程 确保代谢废弃物从血液有效地转运确保代谢废弃物从血液有效地转运至透析液至透析液血液血液透析液透析液透析流的流动方向与血流相反。23CRRTCRRT的各种治疗方法的各种治疗方法 CVVH 连续（静）静脉血液滤过连续（静）静脉血液滤过 CVVHD 连续（静）静脉血液透析连续（静）静脉血液透析 CVVHDF 连续（静）静脉血液透析滤过连续（静）静脉血液透析滤过 SCUF 缓慢连续超滤缓慢

8、连续超滤 HVHF 高容量血液滤过高容量血液滤过24缓慢持续超滤缓慢持续超滤(SCUF)(SCUF)机制：超滤，机制：超滤，速率可达到速率可达到2升升/小时小时 目的：安全的脱水目的：安全的脱水 适应症：液体超负荷适应症：液体超负荷 溶液：无溶液：无血泵血泵废液泵废液泵PR I S M APR I S M AM 10025持续性静静脉血液滤过持续性静静脉血液滤过(CVVH)(CVVH)机制：对流、超滤机制：对流、超滤 目的：安全的脱水、目的：安全的脱水、小分子和中分子溶质小分子和中分子溶质清除清除 溶液：置换液溶液：置换液PR I S M APR I S M AM 100血泵血泵废液泵废液泵置

9、换液泵置换液泵26持续性静静脉血液透析持续性静静脉血液透析(CVVHD)(CVVHD)机制：弥散、超滤机制：弥散、超滤 目的：安全的脱水、小分子目的：安全的脱水、小分子溶质清除溶质清除 溶液：透析液溶液：透析液PR I S M APR I S M AM 100废液泵废液泵透析液泵透析液泵27持续性静静脉血液透析滤过持续性静静脉血液透析滤过(CVVHDF)(CVVHDF)PR I S M APR I S M AM 100 机制：弥散、对流、超滤机制：弥散、对流、超滤 目的：液体清除、小到中分目的：液体清除、小到中分子溶质清除子溶质清除 溶液：透析液、置换液溶液：透析液、置换液28过滤器前和过滤器

10、后稀释过滤器前和过滤器后稀释(post-pre-(post-pre-dilution)dilution)前稀释前稀释 在过滤器前稀释（在过滤器前稀释（Hct）减少过滤器凝血减少过滤器凝血 延长过滤器寿命延长过滤器寿命 降低有效清除率（多达降低有效清除率（多达15%）需要更多的置换液需要更多的置换液 增加增加QB以克服清除率的减小以克服清除率的减小 后稀释后稀释 不会因为血液稀释而降低清除率不会因为血液稀释而降低清除率 需要的置换液较少需要的置换液较少 抗凝剂的需要量增加抗凝剂的需要量增加 由于血液浓缩而限制了超滤率由于血液浓缩而限制了超滤率29混合稀释(mixed dilution)混合稀释结

11、合前后稀释各自的优点混合稀释结合前后稀释各自的优点 保留了前稀释保护滤器的功能，减少患者经保留了前稀释保护滤器的功能，减少患者经济负担，减少护理工作强度济负担，减少护理工作强度 保留了后稀释使用置换液少的好处，减少了保留了后稀释使用置换液少的好处，减少了患者经济负担，保留了后稀释高效清除毒素患者经济负担，保留了后稀释高效清除毒素的作用的作用30CRRT的技术总结SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血泵血泵 有有有有有有有有废液（超滤液）废液（超滤液）泵泵有有有有有有有有透析液透析液无无无无有有有有置换液置换液无无有有无无有有主要转运机制主要转运机制超滤超滤对流超滤弥散超滤对流弥散31ARFA

12、RF时透析方式的选择时透析方式的选择表：表：ARF时透析方式的选择（时透析方式的选择（Mehta：Dialysis Transplantation）指指 征征 临床诊断临床诊断 透析方式透析方式单纯单纯ARF 肾毒性抗生素肾毒性抗生素 IHD、PD清除液体清除液体 心源性休克，心肺短路心源性休克，心肺短路 SCUF、CVVH尿毒症尿毒症 复杂的复杂的ARF CRRT（CVVHD、CVVH、CVVHDF）、）、IHD颅内压增高颅内压增高 蛛网膜下出血蛛网膜下出血 CRRT（CVVH、CVVHDF）肝肾综合征肝肾综合征 休克休克 （败血症、（败血症、ARDS）CRRT（CVVH、CVVHDF）营养

13、营养 烧伤烧伤 CRRT(CVVHD、CVVHDF、CVVH)中毒中毒 茶碱、巴比妥茶碱、巴比妥 HP、IHD、CVVHD电解质紊乱电解质紊乱 严重高钾血症严重高钾血症 IHD、CVVHD32透析方式的比较透析方式的比较33CRRT治疗特点 血流动力学稳定血流动力学稳定 溶质清除率高溶质清除率高 改善营养支持改善营养支持 炎症介质的清除炎症介质的清除34CRRT的优点 血流动力学稳定缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况 溶质清除率高能更多清除小分子物质，尿素清除率30L/day，更好的控制氮

14、质血症35 清除炎症介质CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤器，能通过分子量达30万的分子，通过对流机制清除1-30万的中分子物质AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清除炎性介质因子 营养改善好满足大量液体摄入，无容量限制，有利于营养支持的开展CRRTCRRT的优点的优点36连续性血液净化特点 以电解质浓度、酸碱状态设定好的置换液，连续不以电解质浓度、酸碱状态设定好的置换液，连续不断地，缓慢地将血浆水置换出来，交换量断地，缓慢地将血浆水置换出来，交换量1-2%的血的血浆水浆水/每分钟每分钟 最终结果，使血浆水完全被置换出来，使血浆水成最终结果，使血浆水完全被置换出来，使血浆水成分与置换液成

15、分达到一致分与置换液成分达到一致 其作用是双向的其作用是双向的 原来血浆中浓度高于置换液浓度的物质，最终浓度下降原来血浆中浓度高于置换液浓度的物质，最终浓度下降 原来血浆中浓度低于置换液浓度的物质，最终浓度上升原来血浆中浓度低于置换液浓度的物质，最终浓度上升37ARF在ICU中的及时诊断：RIFLE分级系统 38为什么我们需要了解RIFLE，这与及时的诊断有关 根据几项临床研究，这个标准已被医学界广泛根据几项临床研究，这个标准已被医学界广泛接受并在临床上迅速采用。接受并在临床上迅速采用。这是我们对医生进行应用介绍的非常重要的原这是我们对医生进行应用介绍的非常重要的原因。因。它能促使治疗更早开始

16、，以及更多的治疗措施。它能促使治疗更早开始，以及更多的治疗措施。39RIFLERIFLE标准在临床上的优点有哪些标准在临床上的优点有哪些？临床研究表明，即使患者的血清肌酐含量有很临床研究表明，即使患者的血清肌酐含量有很少的增加，也会增加死亡的风险。少的增加，也会增加死亡的风险。RIFLE是确定患者面临风险的工具。是确定患者面临风险的工具。ARF的尽早诊断很可能提供机会，进行及时治的尽早诊断很可能提供机会，进行及时治疗。疗。RIFLE分级系统提供了一套能尽早诊断分级系统提供了一套能尽早诊断ARF的的标准化的方法标准化的方法 它能促使治疗性干预（例如它能促使治疗性干预（例如CRRT）更及时）更及时进行。进行。40RIFLE:ARF的标尺Risk危险Injury损伤Failure衰竭Loss丧失ESRD晚期肾病肌酐增加量 x1.5 or GFR 减少 25%晚期肾病GFR 标准标准尿量标准尿量标准UO .3ml/kg/hx 24 hr or 无尿 x 12 hrsUO .5ml/kg/hx 12 hrUO 50%肌酐增加量 x3or GFR 减少 75%HighSensitivity高度敏感