ICU护理查房.ppt

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1、护理查房：感染性休克的液体复苏护理查房：感染性休克的液体复苏病例介绍病例介绍患者，老年男性患者，老年男性75岁主因：岁主因：1、感染性休克、感染性休克 2、吸入性肺炎、吸入性肺炎 3、电解质紊乱、电解质紊乱 4、室上性心动过速、室上性心动过速 5、低蛋白血症、低蛋白血症 6、高血压病、高血压病3级级 7、脑梗死后遗症、脑梗死后遗症 8、右侧髋关节置换术后、右侧髋关节置换术后于于2015年年12月月25日收入我科，经过对症治疗后病情好转。日收入我科，经过对症治疗后病情好转。患者于患者于2016年年1月月11日早日早8:52分出现分出现：BP：68/39（48）mmHg HR：132次次/分分 尿

2、量：尿量：10ml/hr T：39.5 CVP：5mmHg 降钙素原：降钙素原：50ug/kg 末梢皮肤发花末梢皮肤发花 病例介绍病例介绍即刻进行容量负荷试验即刻进行容量负荷试验500ml羟乙基淀粉快速静点，输入完毕后评估羟乙基淀粉快速静点，输入完毕后评估BP：78/41（53）mmHg HR：128次次/分分 CVP：6mmHg 病例介绍病例介绍快速补液有效，继续进行液体复苏医嘱：0.9%氯化钠注射液500ml 羟乙基淀粉500ml 美罗培南1g 克林霉素0.6g病例介绍病例介绍病情变化后第病情变化后第1个小时个小时病例介绍病例介绍护士做了什么护士做了什么建立外周静脉通路，遵医嘱快速补液遵医

3、嘱予抗生素输入尿量及皮肤的观察病例介绍病例介绍1小时后我们观察到小时后我们观察到BP：81/42（55）mmHg HR：120次次/分分CVP：7mmHg 尿量：尿量：20-30ml/hrScvO2：67.2%PH：7.24末梢皮肤仍然发花末梢皮肤仍然发花 病例介绍病例介绍病情变化后第病情变化后第2个小时个小时医嘱：0.9%氯化钠注射液500ml 动脉血气分析 上腔静脉血气分析 泵入NE1.0ug/kg/min 动脉穿刺监测ABP病例介绍病例介绍护士做了什么护士做了什么血气的采集和检测检测生命体征尿量及皮肤的观察遵医嘱给药经中心静脉泵入NE病例介绍病例介绍2小时后我们观察到小时后我们观察到AB

4、P：124/67（86）mmHg HR：120次次/分分CVP：9mmHg 尿量：尿量：40-50ml/hrScvO2：76.4%PH：7.39末梢皮肤发花减轻末梢皮肤发花减轻 病例介绍病例介绍病情变化后第病情变化后第3个小时个小时医嘱：调整NE泵入剂量 目标MAP 动脉及上腔静脉血气病例介绍病例介绍护士做了什么护士做了什么逐步下调NE血气的采集和检测监测生命体征尿量及皮肤的观察病例介绍病例介绍3小时后我们观察到小时后我们观察到ABP：128/70（89）mmHg HR：110次次/分分CVP：11mmHg 尿量：尿量：50-60ml/hrScvO2：77.1%PH：7.41末梢皮肤颜色恢复正

5、常，发花消失末梢皮肤颜色恢复正常，发花消失病例介绍病例介绍至14：30分患者病情趋于稳定NE逐步减量至0.4ug/kg/min动脉及上腔静脉血气分析：动脉PH：7.53 SO2：99%静脉PH：7.45 SO2：88%患者病情平稳后及时组织了护理查房人员：护士长、教学老师、质控护士、组长、管床护士地点：患者床旁目的：回顾病例，讨论护理策略，发现并解决问题，指导日后工作。护理查房护理查房我们做了什么使患者在3小时内病情稳定？护理查房护理查房回顾病例Early Goal-Directed TherapyEGDT是SSC（拯救全身性感染行动）中至关重要的一环EGDT早期目标导向治疗CVP:8-12E

6、GDTScvO2:70%EGDT MAP:65mmhg给了我们明确的目标EGDT与液体复苏与液体复苏有效循环血量急剧减少组织血液灌注严重不足为了提高感染性休克患者的生存率为了提高感染性休克患者的生存率 必须及时进行液体复苏必须及时进行液体复苏液体复苏液体复苏为什么要进行液体复苏？严重的全身炎症反应使得严重的全身炎症反应使得充足的有效循环血量适当的前负荷充足的脏器血流灌注液体复苏液体复苏我们的目标是晶体晶体胶体胶体去甲肾上腺素去甲肾上腺素西地兰西地兰米力农米力农红细胞红细胞快速补液快速补液血管活血管活性药物性药物正性肌力正性肌力药物药物输血输血液体复苏液体复苏液体复苏的方法复苏液体：0.9%氯化

7、钠注射液1000ml 羟乙基淀粉500ml血管活性药物：去甲肾上腺素未输红细胞及使用正性肌力药物液体复苏液体复苏结合本病例神志神志意识模糊、昏迷意识模糊、昏迷液体复苏液体复苏液体复苏前我们观察到的病人皮肤皮肤肾脏肾脏血压血压心率心率湿冷、花斑湿冷、花斑少尿少尿10ml/hr68/39（48）132次次/分分生命体征：HR：110次/分 ABP：128/70（89）mmHg 压力指标：CVP：11mmhg脏器功能指标：尿量尿量50-60ml/hr周围灌注指征：末梢皮肤颜色恢复正常颜色恢复正常氧代谢指标：ScvO2：77.1%液体复苏液体复苏液体复苏后我们达标了么护士在液体复苏中的重要作用早期发现

8、患者容量不足的表现早期发现患者容量不足的表现护理查房护理查房保证液体通路的重要性保证液体通路的重要性保证血管活性药的准确使用保证血管活性药的准确使用正确评价复苏效果并反馈正确评价复苏效果并反馈意识：嗜睡、昏迷灌注：皮肤温度低、末梢循环差尿量：少于0.5ml/kg/hr血压：SBP90mmHg MBP60mmHg心率：100次/分早期发现患者血容量不足的表现早期发现患者血容量不足的表现早期发现患者血容量不足的表现-复苏前建立有效的静脉通路至少两条大内径的静脉通路遵医嘱快速补充丢失的液体保证液体通路的重要性保证液体通路的重要性保证液体通路的重要性-复苏中建立有效的静脉通路 传统方法穿刺 超声引导下

9、穿刺保证液体通路的重要性保证液体通路的重要性保证液体通路的重要性-复苏中至少两条大内径的静脉通路管径与输注速度18G 5.3ml/s20G 3.5ml/s22G 2.3ml/s24G 1.7ml/s保证液体通路的重要性保证液体通路的重要性保证液体通路的重要性-复苏中遵医嘱快速补充丢失的液体5-10分钟输入20ml/kg的晶体液保证液体通路的重要性保证液体通路的重要性保证液体通路的重要性-复苏中准确计算 浓度与剂量有效泵入合理更换注射泵针保证血管活性药物的准确应用-复苏中保证血管活性药物的准确应用保证血管活性药物的准确应用准确计算+有效泵入保证血管活性药物的准确应用保证血管活性药物的准确应用保证

10、血管活性药物的准确应用-复苏中准确获取准确获取复苏参数复苏参数及时反馈给医及时反馈给医生以进行下一生以进行下一步治疗步治疗了解复苏参数了解复苏参数的意义的意义评价评价-反馈反馈正确评价复苏效果并反馈-复苏后生命体征的测量压力波形的识别和读数标本的采集和送检评价评价-反馈反馈准确获取复苏参数评价评价-反馈反馈评价评价-反馈反馈动脉血气分析动脉血气分析血液与抗凝剂的正确混合血气标本的密闭性及时检测测定时充分混匀同时留取动脉和上腔静脉标本 （5分钟内）评价评价-反馈反馈准确获取复苏参数生命体征：HR BP周围灌注指征：口唇 皮肤全身代谢：乳酸（暂时无法测定）脏器功能指标：神志 尿量评价评价-反馈反馈

11、了解复苏参数CVP：8-12mmHgMAP：65mmHgScvO2：70%SvO2：65%尿量：0.5ml/kg/hr评价评价-反馈反馈了解复苏参数的目标值及时、有效、准确的反馈我们要主动汇报而不是被动报告我们的信息影响医生的判断我们的反馈及时让病人得到进一步的治疗评价评价-反馈反馈正确评价复苏效果并反馈-复苏后评估评估容量容量神志、皮肤、温神志、皮肤、温度、末梢循环、度、末梢循环、血压、心率、尿血压、心率、尿量、量、CVP配合配合治疗治疗输液输液血管活性药血管活性药连连 续续动动 态态获取检获取检测数值测数值观察液体观察液体复苏效果复苏效果反馈反馈医生医生主动、及时主动、及时有效、准确有效、准确护士在液体复苏中的作用护士在液体复苏中的作用患者对血管活性药物依赖性强如何在更换注射器的过程中减少血压波动？实际遇到的问题实际遇到的问题双泵双三通换泵法 双泵单三通换泵法 根据病情选择浓度护理查房给我答案护理查房给我答案我们的工作不就是执行医嘱吗？护士的疑惑护士的疑惑评估者评估者没那么简单没那么简单我们是我们是执行者执行者观察者观察者反馈者反馈者生命的守护者生命的守护者在遇到这样的病人，你知道怎么做了么？护理查房给我答案护理查房给我答案