危重症护理评估..ppt

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1、危重症患者护理风险管理危重症患者护理风险管理内容内容1 MEWS评分应用评分应用2危重病人不同时间段的评估及处理危重病人不同时间段的评估及处理3 危重症护理记录危重症护理记录4 前前 言及言及 概概 念念 质控中心存在的共性问题交流质控中心存在的共性问题交流5等级医院医院评审等级医院医院评审 5.3.5.1护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能【C】1.护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处臵能力等。2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范

2、措施。4.护士掌握上述相关的理论与技能。【B】符合“C”，并1.由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理。2.职能部门有护士培训、训练的考核评价机制。【A】符合“B”，并对危重患者护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。等级医院医院评审等级医院医院评审 5.3.5.2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者案，对危重患者有风险评估有风险评估和安全防范措施和安全防范措施【C】1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。3.护士知晓并掌握相关制度

3、与流程的内容。【B】符合“C”，并1.密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。2.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【A】符合“B”，并应用质量监测指标，体现持续改进危重患者护理质量。第十七条在执业活动中，发现患者病情第十七条在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。的紧急救护。护士条例护士条例相关要求相关要求护士条例护士条例相关要求相关要求

4、护士对住院患者履行的护理职责包括密切观察患者的生命体征和病情变化，正确实施治疗、用药和护理。概念一概念一 危重症：是指直接威胁病人生命的急症，如休克、严重复合伤、有并发症的急性心肌梗死、急性心衰，其它生命器官或多器官功能严重损害、以及复杂大手术后处于调理时期的重症患者等。概念二概念二 潜在危重症：临床上经常可遇见一些病人，表面上看病情不是很重，但若不及时进行有效的干预处理，病人有可能在数小时或数天后，病情急剧快速发展成为危重病患者，甚至危及生命。北京大学人民医院急诊科楼滨城教授称之为“潜在危重病”。如何早期识别概念三概念三 护理风险管理是一种管理程序，是对现有和潜在的护理风险的识别、评价和处理

5、，以减少护理风险事件的发生及风险事件对患者、护理人员、医院的危害及经济损失风险管理的基本步骤风险管理的基本步骤风险识别风险评估风险处理风险识别（按风险的种类来识别）风险识别（按风险的种类来识别）危重病人存在或潜在的风险病情危重、复杂，变化快护理业务水平低、病情观察不到位医疗设备与环境管理不善服务态度与沟通不良制度不健全或有章不循医嘱执行不及时或不准确风险识别（按风险的种类来识别）风险识别（按风险的种类来识别）危重病人存在或潜在的风险危重病人存在或潜在的风险 意外的发生如坠床、摔倒、烫伤、压疮意外的发生如坠床、摔倒、烫伤、压疮 脱管脱管 院内感染院内感染 并发症如肺栓塞、肺部感染、脑疝并发症如肺

6、栓塞、肺部感染、脑疝如何识别潜在危重病人如何识别潜在危重病人 靠理论基础靠理论基础?靠临床经验靠临床经验?靠化验检查靠化验检查?靠大型设备靠大型设备?靠多科会诊靠多科会诊?如何量化、统一？如何量化、统一？试行试行MEWSMEWS评分评分国内改良早期预警评分（国内改良早期预警评分（MEWS）早期预警评分系统（早期预警评分系统（MEWSMEWS评分表）评分表）项目项目3 32 21 10 01 12 23 3体温（体温（）35.035.035.135.1363636.136.1383838.138.138.538.538.638.6呼吸（次分呼吸（次分）889 914141515202021212

7、9293030心率（次分心率（次分）4040414150505151100100101101110110111111130130130130收缩压（收缩压（mmHgmmHg）707070-8070-8081-10081-100101-101-199199200200意识水平意识水平清醒清醒对声音对声音有反应有反应对疼痛对疼痛有反应有反应无反应无反应处理原则处理原则EWSEWS评分评分处理处理0 0通知值班护士通知值班护士1 13 3分分提高监测频率至提高监测频率至4h/4h/次，必要时通知医生次，必要时通知医生任一变量达任一变量达到到3 3分分报告医生获取指示，提高监测频率至报告医生获取指示，

8、提高监测频率至1h/1h/次次3 35 5分分立即通知医生看病人或获取指示，如立即通知医生看病人或获取指示，如1 1小时内得不小时内得不到监护，需呼叫救护车，提高监测频率至到监护，需呼叫救护车，提高监测频率至30min/30min/次次6 6分以上分以上立即通知医生救治或获取指示，如立即通知医生救治或获取指示，如3030分钟内得不到分钟内得不到监护，需呼叫救护车，提高监测频率至监护，需呼叫救护车，提高监测频率至15min/15min/次次2013版安徽省护理文书书写规范版安徽省护理文书书写规范 使用范围：MEWS只适用于年龄14岁的患者，重症监护病房患者、产科住院患者、终末期患者不适用该评分表

9、。使用方法：MEWS评分4分，应立即通知医生,及早采取措施。MEWS评分5分，建议将患者收入专科病房或ICU。2024-1-2病例一病例一 60岁男性，气促加重就诊，有心梗、哮喘病史 接诊：R 29 P128 BP108/60 T38.5,MEWS 5分 15min:R 21 P112 BP95/55 T38.5,MEWS 6分 主观感觉病人有所好转，实际提示病情恶化，根据流程呼叫ICU团队救治，后发现恶化原因肺部感染导致脓毒症。体会：生理学评分更能客观评价病情变化，而非经验型治疗。2024-1-2病例二病例二 72岁男性胰腺肿瘤术后，术中失血3L，在输血中 最初：R 15 P70 BP110

10、/70 尿量20ml/h,MEWS 1分 3小时：R 20 P105 BP95/50 尿量10ml/h,MEWS 3分 回病房午夜:嗜睡，R 30 P120 BP95/50 尿量无,EWS8分 低血容量性休克液体复苏，手术探查有活动性出血点，出血2L，术后入ICU机械通气，连续监护和抢救。体会：如动态评分，就不会把病人送回普通病房，动态变化提示病情恶化，早期干预可防止休克发生，而不用收住ICU。不同时间段的风险评估及处理不同时间段的风险评估及处理入科前评估入科前评估入科时评估入科时评估入科后动态、整体评估入科后动态、整体评估外出检查的评估外出检查的评估转科、转院的评估转科、转院的评估15234

11、入科前评估入科前评估病人简短资料：病人简短资料：病人主诉；诊断或入院的原因；相关病史；目前状况；性别与年龄；监测管道；已完成的化验或检查等标准床单位准备：标准床单位准备：床边监护仪和压力监测模块；ECG导联；血压袖带；吸引装置；人工呼吸皮囊；给氧装置；静脉注射用物；手套；清洁用物；护理病历入科时快速评估入科时快速评估一般状况一般状况遵循遵循A-B-C-D-E顺序顺序A 气气道道评评估估B呼呼吸吸评评估估D药药物物和和诊诊断断性性检检查查E仪仪器器和和监监测测管管道道主诉主诉循环和脑灌注的评估循环和脑灌注的评估估估C一般状况的评估一般状况的评估病人是否清醒病人是否清醒是否已连接必要的监护设备（呼

12、吸机是否已连接必要的监护设备（呼吸机、监护仪）、监护仪）紧急药物是否已使用？紧急药物是否已使用？重要化验有无采集？重要化验有无采集？气道和呼吸的评估气道和呼吸的评估-A 和和B病人是否能交谈或者是否有胸部起伏？病人是否能交谈或者是否有胸部起伏？如果病人有呼吸，观察呼吸频率、深度、形态如果病人有呼吸，观察呼吸频率、深度、形态及辅助肌的使用及辅助肌的使用观察呼吸困难的表现：烦躁、焦虑、意识改变观察呼吸困难的表现：烦躁、焦虑、意识改变有无气道异物梗阻？有无气道异物梗阻？已建立的人工气道是否通畅并妥善固定？已建立的人工气道是否通畅并妥善固定？听诊两肺呼吸音听诊两肺呼吸音 观察自主呼吸情况观察自主呼吸情

13、况 指脉搏氧饱和度监测指脉搏氧饱和度监测循环和脑灌注的评估循环和脑灌注的评估-C脉搏的评估脉搏的评估床边监护仪床边监护仪血压和体温血压和体温皮肤颜色和毛细血管充盈皮肤颜色和毛细血管充盈病人是否清醒？病人是否清醒？病人的反应病人的反应:如如“请将手放至胸前请将手放至胸前”袖套肱动脉SBPDBP低血压低血压时时，袖，袖套式测量血压套式测量血压已没有准确性已没有准确性有创血压检测有创血压检测快速而有效的判读血压：桡动脉SBP80mmHg股动脉SBP70mmHg颈动脉SBP60mmHg血压的快速评估血压的快速评估周围循环评估周围循环评估毛细血管再充盈（2-3s）末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫

14、，严重者出现花斑）尿量（0.5ml/kg/h即为少尿）出血部位及失血量估计出血部位及失血量估计61/189肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根）100-100-150 ml骨盆骨折骨盆骨折 3000 ml股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折15002000 ml胫骨闭合性骨折胫骨闭合性骨折 500 ml手掌大小手掌大小伤口伤口 500 ml隐蔽的出血部位隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽胸腔可隐蔽2000ml腹腔至少可隐腹腔至少可隐蔽蔽2000ml腹膜后间隙可隐藏腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml主诉主诉-C关注出现致命症状的脏器关注出现致命症状的脏器关注伴随症状关注伴随症状体检体检判断入院可能原因判断入院可能原

15、因药物和诊断性检查药物和诊断性检查-D尽快建立静脉通路尽快建立静脉通路开始记录出入量开始记录出入量如果已用药，检查药物剂量和输注速度如果已用药，检查药物剂量和输注速度重要化验标本和检查：电解质、快速血糖重要化验标本和检查：电解质、快速血糖、血常规、凝血化验、血气分析、胸片、血常规、凝血化验、血气分析、胸片、CT快速回顾化验和检查结果，找出异常结果快速回顾化验和检查结果，找出异常结果或与潜在并发症有关的报告或与潜在并发症有关的报告仪器和监测管道仪器和监测管道-E快速评估各类管道的部位和是否通快速评估各类管道的部位和是否通畅畅观察引流量、颜色和气味观察引流量、颜色和气味确定所有仪器在工作状态并有标

16、记确定所有仪器在工作状态并有标记入科后动态、整体评估入科后动态、整体评估“生命十征生命十征”的评估的评估 管道、压疮、跌倒坠床评估管道、压疮、跌倒坠床评估药效评估药效评估仪器评估仪器评估心理评估心理评估 生命十征（生命十征（1 1）1523 体体 温温 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脉脉 搏搏 P pulse4 血氧饱和度血氧饱和度SpO2 血血 压压 BPblood pressure皮肤粘膜皮肤粘膜skin&membrane尿尿 量量 U urine 生命十征（生命十征（2 2）瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 神神 志志 Cconsciousness 7 8 9 10血糖血糖blood sugar 6评估患者状况评估患者状况 权衡检查对患者的利弊权衡检查对患者的利弊准备转运工具及观察病情的工准备转运工具及观察病情的工具具准备吸氧装置及抢救物品准备吸氧装置及抢救物品确定随行医务人员确定随行医务人员外出检查的评估外出检查的评估转科、转院的评估转科、转院的评估患者病情、生命体征等各管路情况医疗、护理记录完成情况患者用物、药物携带（出、转院