营养支持治疗.ppt

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1、 1968年先后由Dudrick.Randel等首创的PN及EN 至今已逾30年，当时他们所显示的主要是其临床应用的可喜效果，而关于机体在应激状态下的各种代谢变化，了解的程度还比较肤浅。当时能用于临床的PN及EN制剂也寥寥无几。对PN 及EN 可能发生的并发症的预防及治疗也还缺乏足够认识和有效的措施。数十年来，经过深入细致的研究，在许多方面有了更深的认识（特别是应激状态下机体的代谢变化），制药工业为营养治疗又提供大量的制剂。输注系统及监测手段也有了更新的装备，使临床实施更方便、更安全。这些发展，为我们开展临床营养支持创造了非常好的条件。创伤后的一系列代谢变化已为人们所熟知。其中最受关注的是能耗

2、增加、蛋白质分解致负氮平衡及胰岛素抵抗致高血糖等。最近的进一步认识有下列几方面。已发现延用已久的Harris-Benedict公式所得的BEE值比实际值高10%。现可用先进的代谢仪测得病人的实际REE。最近还发明了床旁的DEXA仪（双能X线吸收仪），可具体测得机体之能量需要。实际上，简便的按公斤体重的计算法也很实用，以25kcal/kg.d供给能量可满足大多数病人的需要。虽然创伤后需要更多的能量补充，但增加能源物质的输入必然带来不同程度的副反应（如肝功能受损、高血糖等）。在临床上已经有许多教训。目前多数学者主张应减少外源性能量的提供，要充分利用机体自身的脂肪能源。只需在供给足够氮量的情况下，加

3、用适量的生长激素（GH），即可望使机体获得较好的蛋白质合成。经研究发现，病人营养物质的需要是全面的，营养支持是不应该忽视对维生素、微量元素及谷氨酰胺的补充。这些物质在代谢过程中的作用是毋庸置疑的。流行病学调查提示，病人缺乏这些营养物质的现象非常普遍，但并不会有典型的临床表现提示有缺乏症的存在。因此最好的措施是主动的充分补充这些物质，这样做能使营养支持更为有效。例如维生素A、E、C及B族维生素，以及微量元素Se、Zn等，在抗氧化、减少炎症反应和合成代谢方面都有很重要的意义。十余年来新开发的各种营养制剂很多，值得推荐的有下例几种 1 新型脂肪乳剂 2 肠内营养制剂 含中链甘油三酯（MCT）的脂肪乳

4、剂已应用多年。目前认为MCT乳剂确实具有许多优点（与LCT相比），例如代谢率快、不依赖肉毒碱(carnitine)和不再脂化而沉积于器官组织内等。现在临床应用的MCT乳剂是MCT与LCT（1：1比例）的物理混合型，已有结构型的脂肪乳剂(structuredMCT/LCT),其优越性尚待临床进一步验证。LCT乳剂中富含亚油酸、亚麻酸等必需脂肪酸，但不含3脂肪酸，即鱼油中的EPA（二十碳五烯酸）及DHA（二十二碳六烯酸）等成分。已知EPA可作为内源性受体拮抗剂以阻断炎症和免疫抑制的作用。DHA是细胞膜的主要脂质成分之一，大脑皮层含丰富的DHA。由此，已有由精制鱼油制成的脂肪乳剂（Omegaven）

5、。另外，由大豆油制成的LCT含多不饱和脂肪酸（PUFA）相当多（可达60%），后者有抑制免疫的作用，还使过氧化增加。为此，由橄榄油（olive oil）与大豆油混合制成的脂肪乳剂（Clin Oleic）已问世，该产品的PUFA含量可降至20%。上述这些新制剂虽已有成品，但其的临床效果如何，还需有更多的验证资料。用于EN的制剂除已知的几种外，最近又有许多新的产品问世。例如含可溶性纤维的Nutren Fibre；含精氨酸、核糖核酸及W3脂肪酸以增强免疫的Impact;含50%脂肪、3脂肪酸、MCT及膳食纤维适用于癌症者的Supportan；含 MCT、高蛋白、高能量适用于大手术、创伤者的Fresu

6、bin750MCT；以及适用于糖尿病者的Fresubin Diabetes等。丰富的EN产品必然使临床医生在应用时感到更为方便。谷氨酰胺(glutamine,Gln)在机体物质代谢中的作用仅在近10余年才逐步被认识。实际上，Gln在体内的含量十分丰富，占细胞内游离氨基酸库达50%之多。Gln参与了体内许多代谢过程，它是许多代谢率快的细胞的重要能源，其中包括小肠粘膜细胞、血细胞和胰腺腺泡细胞等。Gln还是抗氧化剂谷胱甘肽（GSH）的前体，也参与尿素生成过程。鉴于Gln大这些特殊作用，现已把它视为是机体的必需氨基酸，而且进一步认为，Gln还具有重要的药理作用。营养物质中如果缺乏Gln，就可能出现小

7、肠、胰腺的萎缩，产生脂肪肝。在骨骼肌中，Gln的浓度与骨骼肌蛋白合成有密切关系。动物实验和临床研究已证明，Gln的补充可减轻体内Gln的缺乏，可改善氮平衡。在手术、创伤或全身严重感染等情况下，血中及细胞内的Gln浓度均迅速下降。此时体内合成Gln的能力已不能满足机体的需要。如果没有外源性Gln补充，所致的代谢紊乱将会涉及许多方面.报道最多的是Gln用于短肠综合征的失代偿期。短肠综合征者有明显的消化、吸收功能不良，病人因有频繁腹泻而甚少进食，由静脉途径供给机体以营养已成惯例。但当肠外营养液中不含有Gln现粘膜的萎缩，肠屏障功能受损，以致细菌、毒素移位。研究发现，若能经静脉或口服Gln，这种情况就

8、可避免。而且Gln能促进残留小肠粘膜细胞增生，加快代偿。美国哈佛大学医学院Wilmore教授报道一组短肠综合征300余例，应用Gln+生长激素+纤维素膳食26天，可使60%病人摆脱PN，30%病人PN用量减少。认为Gln、生长激素及膳食纤维都有促进小肠代偿的作用。目前，国内临床应用Gln刚起步，还需积累经验，逐步明确其适应征。现有的产品为Glamin和Dipeptiven，都是Gln的二肽物质，前者是在复方氨基酸液中加入适量的甘氨酰-谷氨酰胺（Gly-Gln），后者是单独的丙氨酰-谷氨酰胺（Ala-Gln）,可与平衡氨基酸液合用。各种生长因子在营养支持治疗中的应用已日趋增多，如生长激素（gro

9、wth hormone,GH）、胰岛素样生长因子-1(insulin-like growth factor-1,IGF-1)j及表皮生长因子（epidermal growth factor，EGF）等，其中以GH的研究最多。GH具有明显的促合成作用，可使胰岛素抵抗的程度减轻，增强机体对能量的利用能力，促进伤口愈合，改善中性白细胞、单核细胞功能，可降低血中TNF水平。在减少外源性能量摄入的情况下，GH可动员体内脂肪分解，血中游离脂肪酸水平明显升高，以满足机体代谢之需要。GH与Gln合用能使机体瘦组织群（lean body mass，LBM）增加，可促使短肠综合症者加快代偿，从而摆脱TPN或使其用

10、量减少。在GH的临床应用中，有一个非常敏感的问题。这就是GH是否能用于碍症病人。研究已证实，GH可促使肿瘤组织细胞增殖，不利于原发病的控制。因此GH不适用于恶性肿瘤病人。至于在某些特殊情况，例如根治术后严重并发症的治疗，是否能短程应用GH，尚需作慎重的考虑。最近关于肠屏障功能的研究很多。一致认为，尽管TPN能达到改善、维持病人营养状态之目的，但其伴随存在的肠屏障功能减退会带来许多问题。长期TPN后肠道缺乏食物的刺激，常规TPN液中又不含肠道所必须的成分-谷氨酰胺，以致肠粘膜萎缩，肠屏障功能受损，最后导致肠内细菌及内毒素移位。为保护肠屏障功能，最佳方案就是将TPN改为EN支持。食物的直接刺激可有

11、效地预防肠粘膜萎缩。对于尚难实施EN者（如胃肠动力障碍、腹部炎症及重症胰腺炎等），则应在TPN液中补充Gln，后者具有促进肠粘膜细胞增生、防止萎缩的作用。临床医生应该认识到，肠内细菌移位所致的肠源性感染将使病情恶化，原来已很棘手的临床问题变的更为复杂。为此，采取积极的预防措施非常必要。如上所述，肠内营养（EN）可以防止肠道粘膜萎缩，保护肠屏障功能。除此之外，EN还有其他许多优点。其中最重要的是EN可摄入的营养物质都是首先经过门静脉入肝，在肝内或被解毒，或被合成。这是一个完全符合生理的过程。另一个优点是EN不会导致肝功能损害，而且摄食后抑制肠道产生炎性细胞因子，减轻创伤、应激后的全身炎性反应。目

12、前我国的临床营养支持，EN远远少于PN，与国外截然不同。究其原因，首先是临床医师对EN替代PN的重要性缺乏足够认识，其次是在制剂及输入途径等方面的条件还不如人意，例如合适的制剂未到位，必需的导管和输注 缺乏等。1 临床医师对EN的充分认识。既包括认识其重要性，也包括掌握实施EN的各方面知识。与当时实施PN相比，关于EN的介绍实际上少得多，大多数医师仅是一知半解，但却自以为都已掌握。实施EN的方法往往不当，以致病人很容易会发生腹胀、腹泻等反应。发生后又不知如何处理，就是一停了之。这是对EN缺乏认识的典型表现。应该认识到，引起腹泻、腹胀的原因是多方面的，包括EN制剂的渗透压、浓度、输入速度以及溶液

13、温度等。只要仔细分析原因，及时调整，就可使症状减轻甚至消失。如果能认真的实施，EN致腹胀、腹泻的发生率可以降得非常低（有作者报道仅为23%），多数病人是能耐受的。2 积极主动建立EN输入途径：EN输入途径的建立需持积极态度，因病人均不愿接受口服摄入的方式。通常的鼻-胃管途径，往往又有胃 潴留、易致呕吐及误吸等缺点。经内镜辅助放置鼻-十二指肠管是一种可取的方式，熟练者其放置成功率可达8090%。若置入的是特制的双腔管，一个腔可将EN液输入十二指肠，另一个腔则可作胃减压，十分理想。此外，内镜辅助的胃造瘘（NCJ）的操作简便、安全，熟练的话，整个置管过程仅需10分钟。但却为术后EN创造了极好的条件。

14、腹部大手术结束前，医生们已很劳累，如果对放置空肠造瘘管的重要性缺乏认识，就会被忽略。这一点很有必要予以强调。3 对EN制剂的品种及其特点要有充分了解，以便选择合适产品，更有利于病人。关于手术早期EN的时间概念，不少学者主张在术后612h开始。如果在术后24h以后开始EN，就不能称为早期EN了。已知手术及麻醉对胃肠动力的影响主要是在胃及结肠，小肠的动力变化很小。因此早期空肠喂养是可行的。只有早期EN才具有减少肠道产生炎性细胞因子，减轻全身炎症反应之作用。肠外营养（PN）的规范性实施已为人们所熟知，目前需强调的有下列几方面。1 输入途径：除常用的周围及中心静脉途径之外，为减少导管性败血症的发生，可

15、经周围静脉（如贵要静脉）置入中心静脉导管（PICC）。2 PN致肝功能异常的原因：有多种因素：营养物质缺乏（必需脂肪酸、蛋白质、氨基酸、胆碱及肉毒碱等）；摄入过量（能量、葡萄糖、石胆酸、色氨酸、脂肪及植物固醇等）；消化道无食物刺激；存在感染；胆酸的肝肠循环中断；细菌、内毒素移位。3 推荐采用循环TPN法，即PN液持续滴注1416h后停用810h，可减少代谢性并发症。4 减少PN的能量供给：PN供能一般不超过25kcal/kg.d热量:氮量比值降至100kcal/kg。这样也可以减少并发症的发生。5 注意维生素、微量元素及Gln的补充。病人常缺乏维生素及微量元素，因无典型临床表现而不易觉察。其缺

16、乏必然会影响机体的代谢活动，因此必需主动给予补充。该领域的研究范围甚广。从疾病角度（外伤、移植、营养不良、肿瘤及儿童生长发育等），或从激素及其调节物角度（胰多肽、生长激素、内毒素、谷氨酰胺、胰岛素、一氧化氮合酶、谷胱甘肽及胰岛素样生长因子-1等），观察线粒体复合物-1（C1）、炎性细胞因子（IL-6、IL-8）、T淋巴细胞凋亡、PMN及NK细胞活性、TNF-a及其受体等的变化。这些研究对阐明营养状态和营养支持的某些现象的理论基础以及作用机理具有重要意义。尚有许多问题有待进一步研究。一、对支持治疗效果的监测 二、针对并发症的监测 1.体重体重是评价营养状态的一项重要指标，在TPN应用初期或小儿病人应每12日测量1次，对能下床活动的稳定期病人，可每周测12次，对稳定的卧床病人也应每周测1次体重。一般来说，在治疗过程中，体重增加是营养状况好转的表现，但水钠潴留或脂肪存积亦表现体重增加，因此，最好用理想体重百分率来表示。即：理想体重百分率实测体重/理想体重 x100 2.三头肌皮肤折褶厚度用于判断脂肪存储量，建议每周测定1次。3.上臂中点肌肉周径主要是判断骨骼肌量的变化，建议每周测定1次。4.