重症医学资质培训脓毒症与多器官功能障碍综合征.ppt

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1、脓毒症与多器官功能障碍综合征脓毒症与多器官功能障碍综合征2本章要点本章要点 1 1、脓毒症相关概念、脓毒症相关概念 2 2、脓毒症临床诊断标准、脓毒症临床诊断标准 3 3、MODSMODS病理生理及临床特征病理生理及临床特征 4 4、脓毒症及、脓毒症及MODSMODS防治原则防治原则3相关概念相关概念 （ACCP/SCCMACCP/SCCM）感感 染染(infection)(infection)：指微生物在体内存在或浸入正常组织，并在体内繁殖指微生物在体内存在或浸入正常组织，并在体内繁殖和产生炎性病灶。炎症反应局限，尚未向全身扩散。和产生炎性病灶。炎症反应局限，尚未向全身扩散。菌血症菌血症(b

2、acteremia)(bacteremia)：指循环血液中存在活体细菌，其主要诊断依据是阳性指循环血液中存在活体细菌，其主要诊断依据是阳性血培养。病毒血症，真菌血症等。血培养。病毒血症，真菌血症等。4相关概念相关概念 全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRSSIRS）：）：任何致病因素作用机体时引起的全身炎症反应任何致病因素作用机体时引起的全身炎症反应 符合符合2 2个或个或2 2个以上条件：个以上条件：1 1）T 38C or 38C or 90 HR 90 次次/min/min 3 3）RR20 RR2

3、0 次次/min or PaCO/min or PaCO2 232mmHg12000/WBC12000/L or 4000/L or 10%10%5相关概念相关概念 脓毒症（脓毒症（SepsisSepsis）：感染）：感染 +全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 严重脓毒症严重脓毒症(Severe Sepsis)(Severe Sepsis)：脓毒症：脓毒症 +急性器官功能不全急性器官功能不全 脓毒性休克（脓毒性休克（Septic shockSeptic shock）：脓毒症）：脓毒症 +液体复苏难以纠液体复苏难以纠正的低血压正的低血压 多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（Multip

4、le Organ Dysfunction Multiple Organ Dysfunction SyndromeSyndrome，MODS)MODS)：即急性损伤患者多个器官功能改变不：即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征。能维持内环境稳定的临床综合征。6发病率发病率 发生率高（美国每年约有发生率高（美国每年约有750,000750,000例），发病人数正以年例），发病人数正以年1.51.5的比例增长的比例增长 死亡率高死亡率高:28:28天死亡率为天死亡率为28285050，200000/200000/年；年；发费高发费高:每例平均费用每例平均费用USUS22000,

5、22000,每年每年USUS200200亿亿 当前，严重脓毒症已经成为非心脏当前，严重脓毒症已经成为非心脏 ICU ICU 内病人死亡的主内病人死亡的主因。因。Sands KE et al.JAMA.1997;278:234-40;Based on data for septicemia.Murphy SL.National Vital Statistics Reports.Angus DC et al.Crit Care Med.2001 Reflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the

6、presence of organ failure.7l创伤、感染和休克均可以诱创伤、感染和休克均可以诱发失控的全身炎症反应发失控的全身炎症反应l失控的全身炎症反应可以造失控的全身炎症反应可以造成免疫功能紊乱和血液高凝成免疫功能紊乱和血液高凝l免疫紊乱导致机体对感染的免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性炎性介质易感性增加和毒性炎性介质释放增加释放增加l血液高凝导致血液高凝导致DICDIC和大量纤和大量纤维蛋白在血管床沉积，造成维蛋白在血管床沉积，造成器官出血和缺血性损伤器官出血和缺血性损伤局部炎症局部炎症全身炎症全身炎症适度反应适度反应免疫反应紊乱免疫反应紊乱MODSMODS痊愈痊愈感染、

7、创伤、休克感染、创伤、休克脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克血液高凝血液高凝脓毒症发病机制脓毒症发病机制8脓毒症新诊断标准脓毒症新诊断标准（20012001年华盛顿国际脓毒症定义会议）年华盛顿国际脓毒症定义会议）“感染感染”及一般指标；及一般指标；体温改变、寒战、气促、心率体温改变、寒战、气促、心率快；明显水肿或液体正平衡快；明显水肿或液体正平衡;意识障碍；高血糖意识障碍；高血糖 炎症指标：白细胞数改变；炎症指标：白细胞数改变；C C反应蛋白或前降钙素增高反应蛋白或前降钙素增高 血流动力学指标：血流动力学指标：高排、低阻、氧摄取率降低高排、低阻、氧摄取率降低 组织灌流

8、变化：组织灌流变化：血乳酸增高、皮肤灌流改变、尿量减少血乳酸增高、皮肤灌流改变、尿量减少 器官功能障碍：器官功能障碍：低氧、尿素和肌酐增高、血小板数降低氧、尿素和肌酐增高、血小板数降低或其它凝血失常、高胆红素血症、腹胀等低或其它凝血失常、高胆红素血症、腹胀等9诊断标准诊断标准严重脓毒症严重脓毒症:合并器官功能障碍的脓毒症合并器官功能障碍的脓毒症;脓毒性休克脓毒性休克:其它原因不可解释的，以低血压为特征的急其它原因不可解释的，以低血压为特征的急性循环衰竭状态性循环衰竭状态,是严重脓毒症的一种特殊类型。是严重脓毒症的一种特殊类型。收缩压收缩压 90mmHg 40mmHg 40mmHg；平均动脉压平

9、均动脉压 60mmHg 2s 2s；四肢厥冷或皮肤花斑；四肢厥冷或皮肤花斑；高乳酸血症；高乳酸血症；尿量减少。尿量减少。10诊断标准诊断标准多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（Multiple Organ Dysfunction Multiple Organ Dysfunction Syndrome MODS)Syndrome MODS)MODSMODS是严重感染、创伤、休克及重症胰腺炎等急性是严重感染、创伤、休克及重症胰腺炎等急性病理损害，导致多个病理损害，导致多个(2(2个或个或2 2个以上个以上)器官同时或序贯性继器官同时或序贯性继发功能障碍或衰竭，不能维持其自身生理功能，从而影

10、响发功能障碍或衰竭，不能维持其自身生理功能，从而影响全身内环境稳定的临床综合征。全身内环境稳定的临床综合征。受损器官包括肺、肾、肝、胃肠、心、脑、凝血功受损器官包括肺、肾、肝、胃肠、心、脑、凝血功能等。能等。临床上临床上MODSMODS多数由脓毒症发展而来。多数由脓毒症发展而来。11感染、感染、SIRSSIRS、脓毒症与、脓毒症与MODSMODS的关系的关系创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎缺血缺血sepsisSEVERESEPSIS细菌细菌其他其他病毒病毒原虫原虫真菌真菌其他其他MODSMODSSEPSIS12历史回顾历史回顾：1973 1973年，年，Tilney Tilney 序贯性系统衰竭序

11、贯性系统衰竭 19751975年，年，Baue Baue 多系统器官衰竭多系统器官衰竭 MSOFMSOF 1977 1977年，年，Eiseman Eiseman 多器官衰竭多器官衰竭 MOFMOF “七十年代综合症七十年代综合症”19921992年，美国胸科医师协会和危重病医学会年，美国胸科医师协会和危重病医学会（ACCP/SCCMACCP/SCCM），MODSMODS，“九十年代综合症九十年代综合症”13MOF MOF 到到 MODS MODS 的意义的意义 从从MOFMOF到到MODSMODS更名的意义大，体现了人们对该综合症更名的意义大，体现了人们对该综合症有了更深入的了解和认识，即器

12、官衰竭本身并不是一个独有了更深入的了解和认识，即器官衰竭本身并不是一个独立的事件，而是一连串病理过程的一个阶段（阶段上、程立的事件，而是一连串病理过程的一个阶段（阶段上、程度上的诊断），此前往往先出现器官功能不全再发展到器度上的诊断），此前往往先出现器官功能不全再发展到器官衰竭。官衰竭。MODSMODS即动态性生理紊乱过程，即动态性生理紊乱过程，“衰竭衰竭”则趋向于静态则趋向于静态概念。概念。14MODSMODS特点特点 急性急性 继发性继发性 序贯性序贯性 整体性整体性 可逆性可逆性 病死率高病死率高15MODSMODS诱发因素诱发因素 各种原因休克和再灌注各种原因休克和再灌注损伤损伤 SI

13、RSSIRS和和SEPSIS,SEPSIS,严重感染严重感染 严重创伤、出血、大面严重创伤、出血、大面积烧伤、积烧伤、SAPSAP和大手术后和大手术后 严重的低氧血症严重的低氧血症 缺血性损害缺血性损害 毒物与中毒毒物与中毒 传统的多系统疾病传统的多系统疾病 某些潜在的易发某些潜在的易发MODSMODS因素因素 肠功能紊乱、菌群肠功能紊乱、菌群紊乱和细菌移位紊乱和细菌移位 医源性因素医源性因素:大量输大量输血输液、药物、呼血输液、药物、呼吸机、导管、氧中吸机、导管、氧中毒、造影剂、内置毒、造影剂、内置物等）物等）16v 炎症细胞激活和炎症介质异常释放炎症细胞激活和炎症介质异常释放v 组织缺血再

14、灌注损伤和自由基生成组织缺血再灌注损伤和自由基生成v 肠道屏障功能破坏和细菌肠道屏障功能破坏和细菌/毒素移位毒素移位v 其它因素的二次打击其它因素的二次打击 MODSMODS发病机制与病理生理发病机制与病理生理17多器官功能障碍综合征的发病机制示意图多器官功能障碍综合征的发病机制示意图炎症细胞激活炎症细胞激活炎症介质释放炎症介质释放组织缺血组织缺血内皮细胞损伤内皮细胞损伤肠道屏障衰竭肠道屏障衰竭毒素毒素/细菌移位细菌移位持续的异常持续的异常炎症反应炎症反应MODSMODSMODS发病机制发病机制18第一次打击第一次打击休克、创伤、感染、休克、创伤、感染、烧伤烧伤、SAP严重的严重的SIRSSI

15、RS原发原发MODS第二次打击第二次打击休克、感染、缺氧休克、感染、缺氧恢复恢复SIRS康复康复继发继发MODS“Dietch”MODS的二次的二次打击学说打击学说组织损伤组织损伤19MODSMODS发病机制病理生理发病机制病理生理肺功能障碍：肺功能障碍：MODSMODS早期表现早期表现;易损器官易损器官“始动因子始动因子”肾功能障碍：主要由肾缺血和肾中毒所致肾功能障碍：主要由肾缺血和肾中毒所致肝功能障碍：易受损，易忽视肝功能障碍：易受损，易忽视胃肠道功能障碍：在胃肠道功能障碍：在MODSMODS发病机制中是不能忽视潜在因素。发病机制中是不能忽视潜在因素。胃肠道是胃肠道是MODSMODS的靶器

16、官，同时也是病因的起源部位的靶器官，同时也是病因的起源部位心功能障碍：多为可逆性心功能障碍：多为可逆性,可出现高动力状态，持续高动力可出现高动力状态，持续高动力 状态则预后不好。状态则预后不好。20MODSMODS诊断诊断诊断：诊断：目前诊断目前诊断MODSMODS标准没统一。标准没统一。主要依据：主要依据：1 MODS1 MODS病因、病因、SIRSSIRS。2 2 临床症状与体征临床症状与体征 3 3依据病人的生理、生物化学的测定。依据病人的生理、生物化学的测定。21MODSMODS诊断要点诊断要点 急性原发致病因素急性原发致病因素 继发受损器官可在远隔原发伤部位继发受损器官可在远隔原发伤部位 致病因素与发生致病因素与发生MODSMODS必须间隔一定时间（必须间隔一定时间（24h24h）呈序贯性器官受累呈序贯性器官受累 机体原有器官功能基本健康机体原有器官功能基本健康 功能损害是可逆性功能损害是可逆性,发病机制阻断、及时救治器官功能可发病机制阻断、及时救治器官功能可望恢复望恢复22 0 1 2 3 4呼吸系统呼吸系统（PaO2/FiO2：mmHg）300 226 300 151 2