重症监护护理.ppt.ppt

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1、目的目的1.提高抢救成功率提高抢救成功率2.降低总医疗费用降低总医疗费用3.减少住院日减少住院日急 诊 病 人急 诊 科ICU 病房手手 术术 室室（重大手术、严重创伤等）（重大手术、严重创伤等）外 院 重 症 病 人重症重症重症肺炎或感染重症肺炎或感染术后并发症术后并发症中毒中毒大面积烧伤大面积烧伤 等等院内病区院内病区各病区重症病人各病区重症病人并发症的治疗并发症的治疗内科（循环呼吸内科（循环呼吸 消化等）消化等）小儿科小儿科产科产科外科外科1.治疗的规范治疗的规范2.领导人的能力领导人的能力3.高水准的团队高水准的团队4.4.良好的医护关系良好的医护关系!Crit Care Med 20

2、04;32:1254 12592007年年2020年年2030年年22%35%JAMA.2000,284:2762-2770监护医生供求关系监护医生供求关系危重病护理的现状又如何呢？人力资源的短缺情况Health Affairs.2003,22:191-1981998年开始进入第二轮护理人员短缺护士收入水平提高不快人力资源的短缺情况直接造成海外输入护士的增加!Health Affairs.2004,23:69-77n2020年护士资源预计增加的年护士资源预计增加的6%而护士需求量却增加而护士需求量却增加40%；n特别是监护护士的空缺率将达特别是监护护士的空缺率将达20%！n75%的监护护士是全

3、职，而监护医生仅将的监护护士是全职，而监护医生仅将25%时间用于工作；时间用于工作；n随着病人随着病人/护士比例的增加，病人的死亡风险或抢救失败率会随护士比例的增加，病人的死亡风险或抢救失败率会随之增加，护理人员对工作的厌烦以及对工作不满增加之增加，护理人员对工作的厌烦以及对工作不满增加!危重病护理的现状又如何呢？人力资源的短缺情况Crit Care Med 2004;32:1219 1222JAMA 2002;288:1987-1993只有工资合理增加，才能在未来满足供求关系紧张的局面Health Affairs 2003;22:199 206n全身性炎症反应综合症全身性炎症反应综合症(Sy

4、stemic Inflammatory Response Syndrome,SIRS):致病微生物及其毒素除致病微生物及其毒素除直接损伤细胞外，主要通过内源性介质的释放直接损伤细胞外，主要通过内源性介质的释放引起引起全身性炎症反应全身性炎症反应；部分患者虽无感染证据；部分患者虽无感染证据但亦出现全身性炎症反应，其表现与细菌性败但亦出现全身性炎症反应，其表现与细菌性败血症相同血症相同(有人称之为无菌性败血症有人称之为无菌性败血症)，现把这，现把这些通称为些通称为SIRS。InfectionSIRSSepsis烧烧创创胰腺胰腺其他其他细菌细菌真菌真菌病毒病毒寄生虫寄生虫其他其他符合符合2项或项或2

5、项以上表现者可诊断为项以上表现者可诊断为SIRS 炎症性细胞因子炎症性细胞因子TNFTNF IL-1IL-1 IL-2IL-2IL-6IL-6IL8IL8自由基类介质自由基类介质氧自由基氧自由基氮氧自由基氮氧自由基脂质代谢产物脂质代谢产物白三烯白三烯前列腺素前列腺素血小板活化因子血小板活化因子其它其它溶酶体酶溶酶体酶缓激肽缓激肽组胺组胺补体激活产物补体激活产物各种炎症介质均参与组织损伤炎症介质介导的瀑布式炎症反应（SIRSSIRS）MODS目前用于脓毒败血症的医疗费用目前用于脓毒败血症的医疗费用16.7 亿美元亿美元/年年预计预计:1.2010年年934000例例/年年,2020年年11000

6、0例例/年年 2.发病率高于人口增长率发病率高于人口增长率专业证专业证书书在欧美护士毕业在欧美护士毕业后还需进行后还需进行6-126-12个月的专业培训个月的专业培训有效获取知识的能力有效获取知识的能力 扎实的操作动手能力扎实的操作动手能力 非语言交流能力非语言交流能力 敏锐精细的观察力敏锐精细的观察力 突出的应变能力突出的应变能力 情绪的调节与自控能力情绪的调节与自控能力 组织组织重症重症监护监护学术学术活动活动组织组织重症重症监护监护护理护理查房查房组织组织危重危重病人病人护理护理会诊会诊协调协调组织组织专科专科特护特护小组小组实施实施定点定点定向定向轮转轮转培训培训编辑编辑下发下发重症重

7、症监护监护简讯简讯促进专科护理技术的发展，增强对重症病人系统监护的意识解决了专科重症护理疑难问题提高了护理人员的业务素质，改善整体护理质量 1 1 资料收集资料收集 2 2 诊断建立诊断建立 (主、客观主、客观)(确认问题确认问题)评估评估 观察观察 推论推论 确认确认 再评估再评估 干预干预 额外资料的收集额外资料的收集 修正计划修正计划 5 5 干预效果的评估干预效果的评估 3 3 干预计划干预计划 紧急干预紧急干预 4 4 干预的实施干预的实施 ICUICU 护理工作程序的五步骤护理工作程序的五步骤 信息类集信息类集 可能存在的问题可能存在的问题 肺动脉高压肺动脉高压 肺血管病变肺血管病

8、变 呼吸频率呼吸频率 38 次次/分分 肺泡低、高通气肺泡低、高通气 PaO28Kpa 低氧血症、呼吸功能增强低氧血症、呼吸功能增强 频发室性早博频发室性早博 室性心率失常室性心率失常 烦躁不安烦躁不安 焦虑与烦躁不安焦虑与烦躁不安 机械通气机械通气 气压伤气压伤 右侧气胸肋间插管右侧气胸肋间插管 右侧气胸右侧气胸 血清血清 K 2.8mmol/L 低钾血症低钾血症 PH 7.25 HCO318mmol/L PaCO2 5.8mmol/L 代谢性酸中度代谢性酸中度 本例系一 15 岁男性病人,体重 45Kg,术前心功能级,双心室肥厚 nThe Joanna Briggs Institute 4

9、7 records！(http:/www.joannabriggs.edu.au/about/home.php)(http:/ 级证据（级证据（Level ）通过至少为随机对照试验获得的证据通过至少为随机对照试验获得的证据 级证据级证据（Level 1-3）通过对照试验（非随机）或单中心病例对照分析获得的证据通过对照试验（非随机）或单中心病例对照分析获得的证据 级证据级证据（Level ）由权威根据经验或者专家委员会报告获得的证据由权威根据经验或者专家委员会报告获得的证据1.吸痰前必须根据个体差异彻底评估患者吸痰的适应征，密切吸痰前必须根据个体差异彻底评估患者吸痰的适应征，密切观察吸痰过程。在

10、病人能够的前提下应该鼓励病人自己咳出观察吸痰过程。在病人能够的前提下应该鼓励病人自己咳出分泌物。分泌物。(Level IV)2.由于前在危险，吸痰要熟练操作，手法轻柔。由于前在危险，吸痰要熟练操作，手法轻柔。(Level IV)3.人工气道的患者吸痰前不应注入生理盐水。人工气道的患者吸痰前不应注入生理盐水。(Level III.1)4.人工气道的患者吸痰时应有消毒技术。人工气道的患者吸痰时应有消毒技术。(Level IV)5.吸痰管内径不要超过人工气道的吸痰管内径不要超过人工气道的1/2。(Level IV)6.吸痰时间小于吸痰时间小于1015秒。秒。(Level IV)7.吸前的血氧水平高可

11、以能够减小吸后低氧状态。吸前的血氧水平高可以能够减小吸后低氧状态。(Level IV)8.根据病人体块选择潮气量可以减少潜在的吸痰困难根据病人体块选择潮气量可以减少潜在的吸痰困难.。(Level III.1)9.高氧通气时注意吸氧时间应包括氧气通过管道并到高氧通气时注意吸氧时间应包括氧气通过管道并到达患者的时间。达患者的时间。(Level IV)10.吸痰前的高吸痰前的高/低通气应该使用呼吸机而非人工球低通气应该使用呼吸机而非人工球囊进行，以减轻血液动力学的变化。囊进行，以减轻血液动力学的变化。(Level III.2)11.Use a maximum of two suction passe

12、s.(Level III.1)12 颅内压增高、心血管手术或血液动力学不稳定的颅内压增高、心血管手术或血液动力学不稳定的患者可能具有过渡通气的适应征。患者可能具有过渡通气的适应征。(Level II)13.若已知平均动脉压和颅内压增加，吸痰至少间隔若已知平均动脉压和颅内压增加，吸痰至少间隔10分钟，尽可能彻底评估，不要机械的按照护理计分钟，尽可能彻底评估，不要机械的按照护理计划进行。划进行。(Level III.1)n通过通过RCT研究可以证实：研究可以证实：充分的教育能够减少身体束缚的使用。（充分的教育能够减少身体束缚的使用。（Level II）n减少目前临床实践的变异性：减少目前临床实践的

13、变异性：应该建立身体束缚的标准方案。应该建立身体束缚的标准方案。n最大程度降低身体的伤害：最大程度降低身体的伤害：尽可能将束缚作为最后的选择，而且其收益要大于伤害；尽可能将束缚作为最后的选择，而且其收益要大于伤害；建议以最低程度进行束缚以确保安全；建议以最低程度进行束缚以确保安全；如果束缚已经进行，应该经常进行评估。如果束缚已经进行，应该经常进行评估。n不同不同HME在气道管腔阻在气道管腔阻塞的发病率方面相近塞的发病率方面相近（通气（通气48h）。）。nHME的呼吸机相关性肺的呼吸机相关性肺炎的发病率低于加热器。炎的发病率低于加热器。Bench S.Intensive and critical

14、 care nursing.2003;19:75-84颈穿颈穿锁穿锁穿因原发病住院因原发病住院加重，并出现加重，并出现机械通气指征机械通气指征原发病的治疗原发病的治疗+机械通气机械通气撤机撤机48小时小时转出转出ICU、后续治疗、后续治疗围机械通气期围机械通气期 床旁监护仪床旁监护仪 心率失常分析心率失常分析 中心显示器中心显示器 床旁监护仪床旁监护仪 中心显示器中心显示器 系统监测系统监测 记录仪记录仪 中心监测站中心监测站 床旁监护仪床旁监护仪 nICUICU中的监测一般按脏器分系统、分级监测，其中以心、中的监测一般按脏器分系统、分级监测，其中以心、肺、肾三脏器功能障碍（三衰）的监护措施及

15、手段作为重肺、肾三脏器功能障碍（三衰）的监护措施及手段作为重要，临床上把合并有两个脏器以上的功能障碍统称为多脏要，临床上把合并有两个脏器以上的功能障碍统称为多脏器衰竭（器衰竭（MSOFMSOF）n呼吸系统：包括潮气量、呼吸频率、肺活量、气道压力、呼吸系统：包括潮气量、呼吸频率、肺活量、气道压力、有效顺应性及血气分析。床旁配备肺气量仪、经皮有效顺应性及血气分析。床旁配备肺气量仪、经皮0202、C02C02测定仪、血气分析仪实现基本监测测定仪、血气分析仪实现基本监测n心血管系统：包括心脏前负荷、后负荷、心肌收缩力和心心血管系统：包括心脏前负荷、后负荷、心肌收缩力和心肌的氧供四要素，实际的监测是通过

16、肌的氧供四要素，实际的监测是通过swan-ganzswan-ganz飘浮导管、飘浮导管、持续心电示波和血压测定仪三者实现的持续心电示波和血压测定仪三者实现的n肾功能监测：包括血、尿生化、肌苷和尿素氮的测定，尿肾功能监测：包括血、尿生化、肌苷和尿素氮的测定，尿比重、尿酸碱度、尿蛋白分析定量、代谢产物清除率以及比重、尿酸碱度、尿蛋白分析定量、代谢产物清除率以及2424小时尿量的监测小时尿量的监测n其他系统：水电解质平衡和代谢、中枢、血液、消化系统、其他系统：水电解质平衡和代谢、中枢、血液、消化系统、细菌学监测等细菌学监测等动脉血气动脉血气间歇性或连续性经皮监测间歇性或连续性经皮监测PaO2PaO2，PaCO2PaCO2动脉血氧饱和度（动脉血氧饱和度（SaO2SaO2）氧气交换效率氧气交换效率呼出气呼出气CO2CO2肺容积（包括肺容积（包括V VT T、V VE E、VCVC、FRCFRC）气道压力（气道压力（PawPaw）肺顺应性（肺顺应性（ClCl）与气道阻力（）与气道阻力（RawRaw）呼吸肌功能（呼吸肌功能（MIPMIP、MEPMEP）呼吸形式监测呼吸形式监测n通气量、潮气量和呼吸频