重症肌无力.ppt

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1、重症肌无力重症肌无力Myasthenia GravisMyasthenia Gravis，MGMG学习重点 1、2、3、神经肌肉接头（神经肌肉接头（Neuromuscular junction,Neuromuscular junction,NMJNMJ）由神经末梢的突触前膜、突触间隙和由神经末梢的突触前膜、突触间隙和肌纤维表面的突触后膜构成，神经末梢内充满含有肌纤维表面的突触后膜构成，神经末梢内充满含有AChACh的突触小泡，突触后膜含有胆碱的突触小泡，突触后膜含有胆碱酯酶酯酶（Acetylcholinesterase,AChEAChE）和已酰胆碱受体和已酰胆碱受体（Acetylcholine

2、 receptors,AChRs）NMJNMJ的电镜超微结构：的电镜超微结构：1 1、神经末梢、神经末梢(Nerve terminal)Nerve terminal)；2 2、突触间隙突触间隙(Synapes)Synapes)；3 3、肌纤维表面的肌纤维表面的突触后膜突触后膜(Postsynaptic memberane);4Postsynaptic memberane);4、肌原纤维（肌原纤维（myofilamentmyofilament）1 12 23 34 4NMJNMJ和和AChRAChR模式图模式图RyRRyR（Acetylcholine receptors,AChRsAcetylc

3、holine receptors,AChRs）神经肌肉接头疾病神经肌肉接头疾病Neuromuscular disordersNeuromuscular disorders一、先天性一、先天性1 1、突触前膜、突触前膜 ACh ACh合成和包装缺陷合成和包装缺陷 家族性婴儿家族性婴儿MGMG 钙离子通道蛋白病钙离子通道蛋白病2 2、突触间隙、突触间隙 先天性先天性AChEAChE缺乏缺乏3 3、突触后膜、突触后膜 先天性先天性AChRAChR异常异常 神经肌肉接头疾病神经肌肉接头疾病Neuromuscular disordersNeuromuscular disorders二、获得性二、获得性1

4、、突触前膜异常、突触前膜异常 肉毒中毒和肌无力综合征肉毒中毒和肌无力综合征2、突触间隙胆碱酯酶缺乏、突触间隙胆碱酯酶缺乏 蛇毒中毒蛇毒中毒3、突触后膜、突触后膜AChR缺乏缺乏（MGMG）自身免疫性自身免疫性MGMG 儿童和新生儿一过性儿童和新生儿一过性MGMG 药物性药物性 MGMG 眼型眼型MGMG 抗抗-AChRAChR抗体阴性的抗体阴性的MGMG自身免疫性自身免疫性MGMG的定义的定义MGMG是是由于由于自身免疫异常导致的自身免疫异常导致的骨骼肌骨骼肌NMJ的的AChR减少减少伴随伴随神经肌肉神经肌肉传递障碍传递障碍的的自身自身免疫性疾病免疫性疾病。1 1、免疫特点、免疫特点:约约80

5、80的病人血清出现的病人血清出现AChR-abAChR-ab，另另20%20%AChR-abAChR-ab阴性者出现酪氨酸激酶受体（阴性者出现酪氨酸激酶受体（RyRRyR）抗体阳性抗体阳性。2 2、病理特点、病理特点:突触后膜免疫复合物沉积和突触后膜免疫复合物沉积和AChRAChR减少。减少。3 3、生理特点生理特点：NMJNMJ的神经传导障碍。的神经传导障碍。4 4、临床特点临床特点：肌无力和活动后的病理性肌疲劳现象。肌无力和活动后的病理性肌疲劳现象。通通过休息和给予胆碱脂酶抑制剂可以使症状改善过休息和给予胆碱脂酶抑制剂可以使症状改善。历史历史18721872年年WillisWillis对对

6、MGMG进行了首次描述后，进行了首次描述后，18931893年年GoldflamGoldflam报道了另一例病人，并提出报道了另一例病人，并提出肌疲劳现象肌疲劳现象是此病的主要是此病的主要临床特点，临床特点，2 2年后年后JollyJolly通过对肌肉进行电刺激也发现通过对肌肉进行电刺激也发现了肌疲劳现象，并描述为肌无力反应了肌疲劳现象，并描述为肌无力反应。19601960年年SimpsonSimpson发现发现MGMG合并其他自身免疫病，合并其他自身免疫病，提示此病和自身免疫相提示此病和自身免疫相关关。19641964年在体外试验中年在体外试验中发现发现MGMG的肋间肌微小终板电的肋间肌微小

7、终板电位波幅明显下降，推测重症肌无力的病变主要在突触位波幅明显下降，推测重症肌无力的病变主要在突触前膜前膜。19711971年年EngelEngel发现发现MGMG突触小泡的直径和突触小泡的直径和密度密度均和正常人没均和正常人没有明显的差别，终板的萎缩在突触后膜远比突触前膜有明显的差别，终板的萎缩在突触后膜远比突触前膜明显。明显。提示病变在突触后膜提示病变在突触后膜。发病原因发病原因病理改变病理改变 临床症状临床症状辅助检查辅助检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗和护理治疗和护理病程与预后病程与预后免疫功能异常免疫功能异常病毒感染病毒感染遗传基因异常遗传基因异常胸腺功能异常胸腺功能异常病因和发

8、病机制病因和发病机制1973 1973 PatrickPatrick采用电鳗采用电鳗含有含有大量大量AChRAChR的的电电器官器官免疫家兔获得免疫家兔获得MGMG动物动物模型，模型，FambroughFambrough发现发现MGMG的终板缺乏的终板缺乏AChRAChR，应用，应用-银环蛇毒素标银环蛇毒素标记记MGMG病人的终板病人的终板，发现发现AChRAChR仅为正常对照的仅为正常对照的2020。此后此后证实证实MGMG病人的终板在突触后膜存在病人的终板在突触后膜存在IgGIgG和补体的沉积，和补体的沉积，8080的病人血清存在多克隆的病人血清存在多克隆AChR-abAChR-ab。20

9、002000年发现在年发现在AChR-abAChR-ab阴性阴性患者出现患者出现抗酪氨酸激酶受体抗抗酪氨酸激酶受体抗体（体（RyR-abRyR-ab）。）。抗体产生的原因抗体产生的原因导致人体对导致人体对AChRAChR或或RyRRyR产生抗体产生抗体的的原因原因还不明确。还不明确。1 1、病毒感染：病毒感染：约约1010的病人在病毒感染后发病。的病人在病毒感染后发病。2 2、遗传因素：遗传因素：许多许多MGMG病人和病人和HLAHLA相关，相关，高加索高加索人中人中HLA-A8HLA-A8、DR3DR3相相关，日本关，日本MGMG和和HLA-A2HLA-A2、W61W61、DR9DR9相关。

10、我国相关。我国MGMG和和HLA-AW33HLA-AW33、AW32AW32、BW32BW32、BW51BW51、BW60BW60有关。台湾有关。台湾MGMG和和HLA-BW46HLA-BW46、DR9DR9有关。有关。在病人健康的家族成员存在电生理和在病人健康的家族成员存在电生理和免疫的异常免疫的异常，提示遗传因素在发病中具有一定的作用。，提示遗传因素在发病中具有一定的作用。3 3、和胸腺异常有关：和胸腺异常有关：胸腺含有肌原性细胞，其表面胸腺含有肌原性细胞，其表面AChRAChR作为抗原刺激单核细胞和作为抗原刺激单核细胞和T-T-淋巴细胞导致发病。淋巴细胞导致发病。AChRAChR抗体抗体

11、的作用部位的作用部位 一、作用部位一、作用部位靶抗原位于烟碱型靶抗原位于烟碱型AChRAChR的的a1-a1-亚单位，典型亚单位，典型MGMG靶抗原位于靶抗原位于e-e-亚单位，获得性慢通道综合征亚单位，获得性慢通道综合征靶抗原位于靶抗原位于g-g-亚单位，新生儿亚单位，新生儿MGMG和复发性关节弯曲症和复发性关节弯曲症发病原因发病原因病理改变病理改变 临床症状临床症状辅助检查辅助检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗和护理治疗和护理病程与预后病程与预后1 1、NMJNMJ突触后膜结构破坏突触后膜结构破坏AcHRAcHR和酪氨酸激酶受体减少和酪氨酸激酶受体减少2 2、胸腺、胸腺增生或肿瘤增生或肿

12、瘤正常正常NMJNMJ异常异常NMJNMJ发病原因发病原因病理改变病理改变 临床症状临床症状辅助检查辅助检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗和护理治疗和护理病程与预后病程与预后一般资料一般资料肌无力特点肌无力特点MGMG分类分类MGMG的变异型和特殊问题的变异型和特殊问题临床表现：一般资料临床表现：一般资料1 1、患病率患病率：4 47/107/10万，发病率为万，发病率为0.20.20.5/100.5/10万。万。2 2、发病年龄：发病年龄：任何年龄组任何年龄组发病发病。两个发病高峰，第。两个发病高峰，第1 1个个高峰高峰在在20-3020-30岁，女性多，第二高峰在岁，女性多，第二高峰在5

13、0-6050-60岁，男性岁，男性较多。总体讲女性发病多于男性。较多。总体讲女性发病多于男性。3 3、诱发和加重的因素：精神负担、高热、月经、感染、诱发和加重的因素：精神负担、高热、月经、感染、刺眼的光线。刺眼的光线。4 4、死亡原因主要为、死亡原因主要为MGMG危象。危象。临床表现：临床表现：肌无力特点肌无力特点临床特征：临床特征：骨骼肌的病理性易疲劳现象骨骼肌的病理性易疲劳现象是是MGMG必有的症状必有的症状。肌无力肌无力在在长时间休息后消失或明显改善，活动后出现长时间休息后消失或明显改善，活动后出现或加重或加重为为病理性病理性肌疲劳现象肌疲劳现象。肌无力肌无力在夜间睡眠在夜间睡眠休息休息

14、后后消失，消失，下午加重称为下午加重称为晨轻暮重现象晨轻暮重现象。肌无力分布：肌无力分布：85%-9085%-90的病人首发症状为眼外肌麻痹的病人首发症状为眼外肌麻痹，眼，眼睑下垂和复视。其次为睑下垂和复视。其次为面肌、舌肌、咽喉肌和咀嚼肌面肌、舌肌、咽喉肌和咀嚼肌群群受累及，出现受累及，出现讲话弱和带鼻音讲话弱和带鼻音。四肢或躯干肌也常四肢或躯干肌也常受累，受累，四肢近端肌重于远端肌，双侧四肢近端肌重于远端肌，双侧多多同时受累及。同时受累及。呼吸肌和咽喉肌无力急性加重呼吸肌和咽喉肌无力急性加重导致导致气管和支气管分泌气管和支气管分泌物阻塞，物阻塞，引起引起呼吸功能衰竭为呼吸功能衰竭为重症肌无

15、力危象。重症肌无力危象。腱反腱反射正常，没有锥体束征和感觉异常。射正常，没有锥体束征和感觉异常。眼睑下垂眼睑下垂MGMG分类（分类（Ossermann 1958Ossermann 1958，19711971）1 1、眼型眼型：一侧或双侧眼外肌。约一侧或双侧眼外肌。约4040眼型发展成全身型。眼型发展成全身型。IIaIIa、轻度轻度全身型全身型：缓慢进展缓慢进展，伴随眼外肌伴随眼外肌症状症状。IIbIIb、中度全身型中度全身型：伴随伴随延髓肌麻痹延髓肌麻痹，一般不累及呼吸肌，一般不累及呼吸肌。IIIIII、急性快速进展型：病人表现为在几周和几月内急性急性快速进展型：病人表现为在几周和几月内急性发

16、病发病和和迅速发展的球部肌肉、全身骨骼肌和迅速发展的球部肌肉、全身骨骼肌和呼吸肌的呼吸肌的无力，常合并胸腺瘤无力，常合并胸腺瘤。IVIV、严重型：严重型：由由I I、IIaIIa和和IIbIIb发展而来，发展而来，2 2年或更长时间年或更长时间后病情后病情突然恶化，常合并胸腺瘤。突然恶化，常合并胸腺瘤。MGMG的变异型的变异型1 1、儿童儿童MGMG：先天性关节弯曲症和一过性新生儿先天性关节弯曲症和一过性新生儿MG MG 2 2、药物诱发性药物诱发性MGMG3 3、抗抗AChR-AbAChR-Ab阴性阴性MG MG 4 4、局部肌无力，局部肌无力，5 5、获得性慢通道综合征获得性慢通道综合征 2 2、药物诱发性药物诱发性MGMG1 1、急性发病：、急性发病：几天内出现几天内出现MGMG表现，无表现，无AChRAChR抗体，撤药后症抗体，撤药后症状迅速消失。可能和已存在的状迅速消失。可能和已存在的NMJNMJ病有关。病有关。3 3、导致导致MGMG恶化：恶化：在几天和几周后发生，亚临床在几天和几周后发生，亚临床MGMG表现出来表现出来或已知的或已知的MGMG加重，存在抗加重，存在抗ACh