重症肺炎护理查房.ppt

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1、 重症肺炎重症肺炎病情介绍患者王志杰，男性，48岁，三天前因受凉导致发热，伴咳嗽、咳痰，在当地医院门诊输液治疗，效果差，近两天来，出现胸闷憋气，呼吸困难，外院CT示双肺大量斑片状渗出，双肺炎症，门诊以“重症肺炎、呼吸衰竭”于2014.1.23 14:00收入ICU。入科后心电监护spo2 85%，心率116次/分，呼吸费力，口唇紫绀，急性病容，表情痛苦，立即协助医师行经口气管插管术并接呼吸机辅助呼吸，听诊双肺满布湿罗音，吸出大量血性泡沫样痰。2014.1.23大血气(应用机械通气后Fio2 100%)Ph 7.26 po2 48mmHg pco2 47mmHg Lac 4.3mmol/L诊断：

2、1、重症肺炎 2、呼吸衰竭既往史既往史高血压病史两年，2002年因车祸伤行胸腔闭式引流术目前情况：目前情况：患者病情危重，呼吸功能差，经口气管插管处持续接呼吸机辅助呼吸 SIMV(PCV)氧浓度90%，PEEP15cmH2O,PS21cmH20，spo2 92%持续镇静 0.9%NS50mL+右美托咪定400ug 5ml/h泵入Ramsy评分2分。发烧 最高达38.5 血压低，持续0.9%NS32mL+多巴胺180mg,5ml/h泵入 血压95/61mmHg左右。心功能差，5%GS50mL+左西孟旦12.5mg泵入。主要的护理诊断主要的护理诊断 1 1）气体交换受损）气体交换受损 2 2）心输

3、出量减少）心输出量减少 3 3）体液过多）体液过多 4 4）体温过高）体温过高 5 5）语言沟通障碍）语言沟通障碍 6 6）有皮肤完整性受损的危险）有皮肤完整性受损的危险 7 7）营养失调：低于机体需要量）营养失调：低于机体需要量 8 8）潜在并发症：感染性休克）潜在并发症：感染性休克 9 9）潜在并发症：呼吸机相关性肺炎）潜在并发症：呼吸机相关性肺炎 10 10）知识缺乏）知识缺乏 1.1.气体交换受损气体交换受损与肺循环瘀血、肺部感染及不能有与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关效咳嗽排痰有关护理措施护理措施 1)评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状

4、态改变。检测血白细胞总数和分类计数、动脉血气分析值，注意有无异常改变。2）为病人提供安静、舒适的环境,保持病室空气清新，温湿度适宜。室内通风每日2次，每次15-30min，但避免病人受到直接吹风，以免受凉。3）床头抬高30。加强翻身拍背q2h，利于痰液排出，保持呼吸道通畅,口腔护理每天四次。4）及时监测生命体征的变化，注意sp02的变化。5）根据病情,调节呼吸机参数。6）遵嘱予抗炎祛痰治疗，听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音。保持呼吸道通畅，及时清除痰液。评估痰的色、量、质及痰的实验室检查结果，并正确留取痰液检查标本。正压通气可促进气体交换正压通气可促进气体交换降低呼吸功耗降低呼吸功耗 正压通气，尤其

5、是呼气末正压的应用可使萎陷的肺泡扩张，增加气血交换面积 促进肺泡液和间质水肿液回流入血管腔，减少毛细血管的渗出，促进氧的弥散 改善肺顺应性，促进膈肌下移 减少呼吸肌做功，迅速缓解呼吸困难 增加肺泡有效通气量，也有助于二氧化碳的排出2.2.心输出量减少心输出量减少与心功能差及心脏负荷增加有关护理措施护理措施 严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。图改变。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过3030滴滴/m

6、in/min，并限制水、钠摄人。并限制水、钠摄人。准确记录准确记录24h24h出入水量，维持水、电解质平衡。出入水量，维持水、电解质平衡。观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。血压下降等。3.3.体液过多体液过多与静脉系统瘀血致毛细血与静脉系统瘀血致毛细血 管压增管压增高及水、钠潴留有关高及水、钠潴留有关 护理措施护理措施 给予低盐、高蛋白流质饮食，少食多餐，按病情限制钠盐给予低盐、高蛋白流质饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄

7、入，盐摄入量为重度水舯及水分摄入，盐摄入量为重度水舯1g/d1g/d、中度水肿、中度水肿3g/d3g/d、轻度水肿轻度水肿5g/d.5g/d.保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单元、衣服干净平保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单元、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，

8、及时补钾。时补钾。4.体温过高：与细菌引起肺部感染有关体温过高：与细菌引起肺部感染有关 1）评估病人体温过高的早期症状和体征。Q4h测量体温、脉搏和呼吸，突然升高或骤降时，随时测量记录。2）卧床休息，以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护理集中在同一时间内完成，以保证病人有足够的休息时间。3）及时补充营养和水分。暂不能进食时静脉补液。4）病人寒战时注意保暖；高热时给予物理降温；大量出汗时及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤的清洁干燥。5）口腔护理 6）遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效和副作用。5.语言沟通障碍：与气管插管有关 1）评估患者的意识状态，待患者意识转清后，做好必要的解释

9、，使病人了解行呼吸机治疗可以帮助其渡过难关、避免危险。2）向患者介绍简单的沟通方法。用眼睛、面部表情和语调来表示对患者的关心、关注，提供各种图文并茂的图片、书写或手势等方式与患者进行非语言交流。6.有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床有关 1）置气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）给予高蛋白高维生素高热量的流质饮食。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。7.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白、高维生素、高热量、低盐低脂的流质饮食。3）保证每

10、日的输液量。4）脱机拔管后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。8.潜在并发症：感染性休克潜在并发症：感染性休克 1）密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下、脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少（小于30ml/h）等早期休克征象，立即报告医生。准确记录出入量，估计病人的组织灌注情况。2）安置在监护室，专人护理。仰卧中凹位，尽量减少搬动，并注意保暖。3）迅速给予高流量吸氧，有助于改善组织器官的缺氧 状态。4）开放两条静脉通道：1、扩充血容量 2、纠正酸中毒 3、血管活性药物 4、糖皮质激素 5、抗感染治疗 5）随时检测、评估病人意识、生命体征、皮肤、粘膜

11、、尿量的变化，判断病情专归。9.潜在并发症：呼吸机相关性肺炎潜在并发症：呼吸机相关性肺炎 1)给予床头抬高30-45。每8小时监测气囊压力。2）及时清除口腔、鼻腔的分泌物，预防口咽部细菌从气管套管周围流入下呼吸道。3）注意鼻饲速度和量，每六小时监测胃排空情况，预防胃内容物返流误吸。使用应激性溃疡预防用药，预防细菌定植、移位。4）每周更换呼吸及管路，注意手卫生，避免交叉感染。5）每天一次停用镇静剂并唤醒患者，评价是否可以撤机。10.知识缺乏：缺乏疾病防治知识知识缺乏：缺乏疾病防治知识 1）评估病人及家属对疾病知识认知程度和接受知识的能力。2）向患者宣教肺炎的基本知识,平时应注意锻炼身体,尤其要加

12、强耐寒锻炼.3)天气变化时随时增减衣服,避免受寒、过劳、酗酒等诱发因素，预防上呼吸道感染。重症肺炎重症肺炎定义：重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。目前，肺炎居死亡原因的第五位。重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型 病因病因 常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌(肺炎双球菌)、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。肺炎的分类肺炎的分类 按

13、病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。重症肺炎的重症肺炎的类型类型 社区获得性社区获得性(CAP)(CAP)医院获得性医院获得性(HAP)(HAP)1.ICU 1.ICU获得性肺炎获得性肺炎 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎(VAP)(VAP)2.2.免疫抑制宿主肺炎免疫抑制宿主肺炎 3.3.其它：重危患者肺炎其它：重危患者肺炎重症重症CAPCAP诊断标准诊断标准 主要标准主要标准 1.需要机械通气需要机械通气 2.48h内肺部浸润内肺部浸润 增大增大 50%3.脓毒性休克脓毒性休克 4.急性肾衰急性肾衰 次要标准次要标准 1.呼吸

14、呼吸 30/min 2.PaO2/FiO2250 3.双肺或多叶受累双肺或多叶受累 4.收缩压收缩压90mmHg 5.舒张压舒张压60mmHg诊断：诊断：1条主要标准或条主要标准或2条次要标条次要标重症重症VAPVAP诊断标准诊断标准1.意识障碍意识障碍2.感染性休克感染性休克3.肾功能损害：尿量肾功能损害：尿量 80ml/4h或原无肾或原无肾 功能损害者血肌酐功能损害者血肌酐 升高升高4.PaO2/FiO250%1.过高热（过高热（39 ）或体温）或体温不升（不升（36 ）2.Wbc11x109/L或带状核或带状核粒粒 细胞细胞 0.5x109/L3.双肺或多叶病变双肺或多叶病变4.收缩压收

15、缩压90mmHg5.舒张压舒张压70岁 无法恢复的心脏或肺脏的疾病 癌症病人或是相关的末期疾病 严重的多器官衰竭 中枢神经受伤ECMO禁忌症 VA-ECMO模式 主动脉瓣返流 主动脉夹层 VV-ECMO模式 心脏功能不全ECMO治疗的并发症1.机械原因2.生理原因ECMO治疗的并发症 1.机械原因：机械原因：回路血栓堵塞或脱落 氧合器功能不良 机械泵或加热器故障 插管或拔管并发症ECMO治疗的并发症 2.生理原因：生理原因：中枢神经系统 脑出血 脑梗死 血液系统 出血 颅内出血 手术部位 导管部位 凝血ECMO治疗的并发症 心血管系统 心脏晕厥 高血压 栓塞ECMO治疗的并发症 其他 少尿 感

16、染 水电解质紊乱 酸碱平衡失调ECMO的脱机 胸片改善、肺顺应性改善胸片改善、肺顺应性改善 切断气流一段时间（切断气流一段时间（15 mins)预想呼吸机设置预想呼吸机设置+FiO2 50%时血气满意时血气满意ECMO的插管与拔管ECMO治疗的护理要点1.生命体征的监测 生命体征 CVP，心输出量 24h 出入量及每小时尿量ECMO治疗的护理要点2.呼吸系统的监测和护理 定时翻身拍背，促进痰液排出 加强气道湿化，定时雾化吸入，合理使用化痰药 及时清除呼吸道分泌物，定时吸痰 定时监测血气ECMO治疗的护理要点3.膜肺及管路的护理 保持电源接头及各管路接头连接紧密，严防管路扭曲及脱落 翻身时严防管路脱出，给予患者适当的药物镇静，必要时肢体约束，防止因躁动引起的意外脱管 观察膜肺颜色 观察膜肺进出两端血液颜色变化ECMO治疗的护理要点4.并发症的护理 出血和凝血 观察有无出血倾向 减少穿刺，延长按压时间 观察置管侧的下肢血运情况 观察循环中的凝血征象ECMO治疗的护理要点 感染 保护性隔离 严格无菌操作 观察伤口情况，定时换药 监测体温及血常规变化 合理使用抗生素 营养支持ECMO治疗的护理