社区获得性肺炎实习讲课图文.ppt

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1、pCAP的定义是什么？p为何如此分类？肺炎分类肺炎分类社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。LOREMLOREM病原学诊断困难及滞后不同场所发病病原谱各有其特点分类的意义指导初始抗生素选择指导初始抗生素选择Bartlett JG et al.Clin Infect Dis.2000;31:347-382;Marston BJ et al.Arch Intern Med.1997;157:1709-1718.l空气吸入l血行播散l

2、临近感染部位蔓延l上呼吸道定植菌的误吸。Bartlett JG et al.Clin Infect Dis.2000;31:347-382;Marston BJ et al.Arch Intern Med.1997;157:1709-1718.胸部症状：咳嗽（80%-90%）、咳痰（64%）、呼吸困难（66%-75%？）、咯血（不少见）。全身症状及肺外症状：发热、畏寒、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹泻、神志改变等。肺炎常见症状肺炎常见症状p症状不典型p胸部症状轻p精神不振、纳差、活动能力下降和心血管方面改变较多老人老人CAPCAP症状特点症状特点体征体征病情病情严重严重l血常规lCRPl血气分析l

3、PCTl电解质、肝肾功能l血乳酸辅助检查辅助检查胸片胸部CT胸腔彩超影像学影像学优点？缺点？大叶性肺炎：常见于肺炎链球菌，其他如肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、其他链球菌感染也可呈大叶性改变。小叶性肺炎：葡萄球菌、流感嗜血杆菌、链球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等间质性肺炎：病毒、肺炎支原体、衣原体、肺孢子菌等影像学表现影像学表现CAP诊断思路CAP是否成立A评估CAP病情严重程度，选择治疗场所B治疗后随访并进行健康教育F动态评估CAP经验性抗感染 效果，初始治疗失败时查找原因并及时调整治疗方案E合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗D推测CAP可能的病原体及耐药风险C症状、体征及血

4、常规（四项之一）新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或)湿性罗音WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移胸部胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液性改变，伴或不伴胸腔积液社区发病社区发病 以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。排除诊断非常重要排除诊断非常重要CURB-65评分CURB-65评分PSI评分CURXO评分SMART-COP评分 分级分级PORT

5、积分积分 病死率病死率%建议治疗场建议治疗场所所I级 年龄50岁，无危险因素0.1-0.4 门诊II级 130分 27-31.1 ICU 因素因素 PORT积分积分1.人口学因素：性别 男 按年龄计分 性别 女 按年龄计分-10护理之家居住 +102.合并症：肿瘤 +30 肝病+20充血性心力衰竭 +10 肾脏病+10 脑血管疾病+103.体检发现：神志改变+20 呼吸30次/分+20 收缩压90mmHg+20 体温125次/分+104.实验室和X 线检查 PH7.35+30 BUN10.7 mmol/L+20 Na+130mmol/L+20 Glu 14mmol/L+10 HCT 30%+1

6、0 PaO2 60mmHg+10 胸腔积液+10C Confusion onfusion 对人、地点、时对人、地点、时间的定向力障碍间的定向力障碍U Uremia 7mmol/Lremia 7mmol/LR RR 30/minR 30/minB Blood pressure lood pressure 90/60 90/60 mmHgmmHgAge Age 65y65y 。主要标准主要标准需要气管插管机械通气需要气管插管机械通气感染性休克需要升压药感染性休克需要升压药 次要标准RR30/minPaO2/FiO2250多叶、段性肺炎多叶、段性肺炎意识障碍意识障碍/定向力障碍定向力障碍 BUN7m

7、mol/L低血压需要积极液体复苏低血压需要积极液体复苏最新2016中国成人CAP指南取消。痰培养经纤支镜或人工气道吸引防污染样本毛刷支气管肺泡灌洗经皮细针吸检和开胸肺活检血和胸腔积液培养尿抗原试验（军团菌）血清学检查（病毒、肺炎支衣原体、军团菌、真菌等）采集标本尽可能在抗生素应用前，避免标本污染，及时送检（室温2小时内）。合格痰标本培养优势菌中度以上生长（合格痰标本培养优势菌中度以上生长（+）；）；合格痰标本细菌少量生长，合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；3d3d内多次培养到相同细

8、菌；内多次培养到相同细菌；血清肺炎衣原体血清肺炎衣原体IgGIgG抗体滴度抗体滴度 1 1：512512或或IgMIgM抗体抗体滴度滴度 1 1：1616（微量免疫荧光法）；（微量免疫荧光法）；血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:3201:320或间接荧光试验或间接荧光试验IgGIgG抗体抗体 1 1：10241024。血或胸液培养到病原菌；血或胸液培养到病原菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度 10105 5CFU/mlCFU/ml（半定量培养（半定量培养 +），），BALFB

9、ALF标本标本 10104 4 CFU/ml CFU/ml（+）,防污染毛刷或防污染防污染毛刷或防污染BALFBALF标本标本 10CFU/ml10CFU/ml（+）呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4 4倍或倍或4 4倍以上倍以上变化（增高或降低），变化（增高或降低），同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）1 1：6464，肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试

10、验）1 1：3232，嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）1 1：128128；嗜肺军团菌嗜肺军团菌I I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性；型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性；血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4 4倍或倍或4 4倍以上变化（增倍以上变化（增高或降低）；高或降低）；肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌

11、菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）；等）；痰培养为多种病原菌少量（痰培养为多种病原菌少量（+）生长；）生长；p目前虽有众多病原学检查诊断方法，但其检出率低及检查滞后性，大部分病人的治疗，特别是初始治疗都是经验性治疗。pCAP致病原的组成不同地区、不同时间差异明显，具体需结合当地实际情况。p那么我国CAP病原体构成的特点是什么？051015202530肺炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎支原体嗜肺军团菌流感嗜血杆菌肠杆菌科鹦鹉热衣原体Q热立克次体金葡菌卡他莫拉菌其他*Data from six studies Woodhead,MA(1998)北京地区北京地区103例成人例成人CAP的致病原

12、构成情况的致病原构成情况肺炎支原体与其肺炎支原体与其他致病原的混合他致病原的混合感染感染刘又宁刘又宁,赵铁梅赵铁梅,姚婉贞等姚婉贞等.中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，2004；27：27-30上海地区上海地区CAP的致病原构成情况的致病原构成情况(n=244)黄海辉，张婴元，黄绍光等黄海辉，张婴元，黄绍光等.中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志.2003；3：321-324 注：部分病例为混合感染注：部分病例为混合感染,14岁以下儿童占岁以下儿童占30.8%（75/244）总共入选 665例病人，11.5%为混合感染，主要为非典型病原 Liu Youning etc。Chinese J

13、ournal of Tuberculosis and Lung Disease 2006；29（1）3-8肺炎支原体肺炎链球菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌嗜肺军团菌肺炎克雷伯菌金葡菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌总共入选 601例病人，分离获得 259 株病原何礼贤教授卡他莫拉菌肺炎链球菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌嗜肺军团菌副流感嗜血杆菌金葡菌铜绿假单胞菌肠杆菌属肺炎支原体不动杆菌属我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，且近期调查耐药率较前上升。肺炎支原体对大环内酯类耐药率高（红霉素58.9%-71.7%，阿奇霉素54.9%-60.4%），对多西环素/米诺环素、喹诺酮类尚敏感。不同人群 常见病原体 初

14、始治疗抗生素的选择1青壮年、无基础病 肺炎链球菌、肺炎支原体、青霉素类；大环内酯类、第一、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体 二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类 2老年人或有基础病 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、二代头孢菌素单用或联合大环内 需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、酯类；内酰胺类/内酰胺酶 卡他莫拉氏菌等 抑制剂单用或联合大环内酯类3需住院治疗但不需 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、二代头孢菌素单用或联合大环内收住ICU 混合感染（包括厌氧菌）需氧 酯类；呼吸喹诺酮类、；内酰 革兰阴性杆菌、金葡菌、肺炎支原体 胺类/内酰胺酶抑制剂单用或 肺炎衣原体、呼吸道病毒等素 联合大环内酯类；三代头孢菌 素单用或联合大环内内酯类。

15、不同人群 常见病原体 初始治疗的抗菌药物选择4需入住ICU的重症 CAP患者：A组：无铜绿假单孢菌 肺炎链球菌、需氧革兰阴性 三代头孢菌素单用或联合大环 杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支 内酯类；呼吸喹诺酮类联合 原体、流感嗜血杆菌、金葡菌 氨基糖甙类；内酰胺类/内酰胺酶抑制剂单用或联合 大环内酯类；厄他培南联合 大环内酯类 B组：有铜绿假单孢菌 A组常见菌+铜绿假单孢菌 具有抗铜绿假单孢菌的内酰胺 感染危险因素 抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合大环内酯类，必要时还可联合 应用氨基糖甙类；具有抗铜绿假单孢菌的内酰胺+喹诺酮类；环丙沙星、左氧

16、氟沙星 +氨基糖甙类初治后初治后484872 h72 h应对病情和诊断进行评价。应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应有效治疗反应体温下降，呼吸道症状改善。体温下降，呼吸道症状改善。白细胞恢复和白细胞恢复和X X线病灶吸收一般出现较迟。线病灶吸收一般出现较迟。凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治疗。何，仍维持原有治疗。如症状改善显著，可改用同类、或抗菌谱相近、如症状改善显著，可改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂口服胃肠外给药；原来健康状况良好者可以剂口服胃肠外给药；原来健康状况良好者可以出院服药。出院服药。44CAP初始治疗后评价和处理初始治疗后评价和处理2.2.初始治疗初始治疗72 h72 h后症状无改善或一度改后症状无改善或一度改善复又恶化，视为治疗无效，其原因和善复又恶化，视为治疗无效，其原因和处理：处理：(1)(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。结药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。结合实验室痰培养结果并评价其意义，审合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调