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1、1 胃食管反流病胃食管反流病认识十年变迁认识十年变迁2胃食管反流病胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease,gastroesophageal reflux disease,GERDGERD）胃、十二指肠内容物反流入食管产生临床症状和/或并发症反流性食管炎反流性食管炎（reflux esophagitis,reflux esophagitis,RERE）反流导致食管粘膜破损内镜阴性反流病内镜阴性反流病(endoscopy negative reflux disease,ENRD)非糜烂性反流病非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease

2、,NERD)有烧心等反流症状，持续3个月以上，内镜下没有食管炎的表现 Waring Semin Gastointest Dis.2001;12(1):33-73症状患病率症状患病率 8.97%8.97%GERDGERD患病率患病率 5.77%5.77%RERE患病率患病率 1.92%1.92%潘国宗 许国铭 郭慧平 中华消化 1999;4郭慧平 潘国宗 柯美云 胃肠病学和肝病学 1997;6(2)李兆申 许国铭 等 解放军医学 1997;22(4)许国铭 李兆申 等 解放军医学 1997;22(5)4年发生率（每10万人）0 05 51010151520200 09 920-2920-2930

3、-3930-39 40-4940-49 50-5950-59 60-6960-69707010-19 Spechler.1992年龄5GERD症状发生率症状发生率0 05 510101515202025253030353540404545 烧心 烧心 烧心 反酸 胸痛 咳嗽 每天 周-月 年7-1015-304519.83010-20Harding Chest 1997;111:1389-1402Philip Gastroenterol Clinics of North Am1999;28(4):preface%症状6RE发病10年变迁（新悉尼的报告）2222151513130 0101020

4、20303040405050199019901994199419981998PUPUREREXia,Dig Dis Sic 2001;46(12):2716-23 n=217 n=217 n=270n=270 n=430n=430 293039P=0.025，P=0.010年率7ENRD发病率发病率80年代：发病率32.%-50%90年代后：典型症状（烧心反酸）发病率30-70%Johnsson Scand J Gastroenterol 1987;22:714Knill Scand J Gastroenterol 1984;19:72Sami Gastroenterol-Clin-North

5、-Am.1999;28(4):895 820.420.463.463.484848181818173.973.90 0101020203030404050506060707080809090英国英国法国法国爱尔兰爱尔兰苏格兰苏格兰德国德国中国中国Jones Eur J Gen Pract 1995;1:149-154Trmble Dig Dis Sci 1995;40:1098-1104Shi Gut 1995;37:457-464Chan J Formos Med Assoc 1997;96:874-878ENRD/GERD 流行率9ENRD-独立的酸相关疾病?放大内镜：鳞柱交界处点状血管、

6、三角状凹陷病理改变：可以有远端食管基底细胞增生，乳头延长病理性反流：胃酸和胆汁反流生理性反流：对酸反流敏感度增加（6%-12%）（脆性食管、酸敏感性食管）（Tender Esophagus，Acid sensitive Esophagus）其他原因引起反流根据内镜、PH和胆汁测定分类特征性表现10认识认识GERDGERD的发病机制的发病机制11酸的清除机制酸的清除机制 唾液中的碳酸盐唾液中的碳酸盐 食道蠕动食道蠕动+重力作用重力作用组织的抵抗力组织的抵抗力 -粘液粘液 -致密结绨组织致密结绨组织 -离子通道（离子通道（NaNa+/H/H+,Cl,Cl-/HCO/HCO3 3-)抗反流屏障抗反流

7、屏障下食道括约肌下食道括约肌-横膈膜悬韧带横膈膜悬韧带12裂孔疝裂孔疝下段食道括约肌压力下段食道括约肌压力下降下降GERD一过性一过性LES松弛松弛无效食管无效食管动力动力（IEM）胃排空下胃排空下降降遗传？遗传？神经支配神经支配收缩收缩LES：胃：胃泌素、泌素、P物质、物质、胃动素胃动素舒张舒张LES：CCK、胰泌、胰泌素、素、VIP、PGE113酸接触时间延长酸接触时间延长酸和胃蛋白酶消化酸和胃蛋白酶消化酸胆汁酸胆汁可能比胃酸有可能比胃酸有更大的损害更大的损害胃排空延迟胃排空延迟绝大多数反流发生于白天及进餐后绝大多数反流发生于白天及进餐后绝大多数反流是由于一过性下食管括约肌松弛所致绝大多数

8、反流是由于一过性下食管括约肌松弛所致14GERD症状和食管下段的酸暴露0 02 24 46 68 810101212正常正常GERDGERD酸暴露时间%(24小时 pH4)GERD GERD症状发生频率症状发生频率 Joelsson B，et al.Gut 1989无症状无症状 偶有偶有 每天每天 持续持续15疾病的发生与食管酸接触的频率相关疾病的发生与食管酸接触的频率相关 正常 轻度食管 炎 糜烂性食管炎 症状发生频率 0 1 2 3 1 2 3 接触酸的时间(%)1.1%1.9%*3.0%*3.8%*6.0%*10.0%*11.2%*与正常对照组相比差异有显著性 Joelsson B，et

9、 al.Gut 198916疾病疾病严重程度与食管与酸接触的时间有关严重程度与食管与酸接触的时间有关.随着随着 pH4 pH4 的时间的时间%增加，疾病的严重程度增加增加，疾病的严重程度增加食管炎的分级食管炎的分级 pH 4的时间的时间%(24 小时期间小时期间)1 8.8 210.2 315.7 溃疡溃疡22.6 Barrett食管食管22.0 狭窄狭窄 30.5 Joelsson B，Gut 198917胆汁？胆汁？H.pylori？遗传？遗传？18RERE酸、胆汁反流酸、胆汁反流（113113例）例）15%15%8%8%33%33%44%44%单纯酸反流单纯酸反流单纯胆汁反流单纯胆汁反流

10、无反流无反流酸、胆汁反流酸、胆汁反流Marshall,et al.Scand J Gastroenterol,2000,35(9)19RE酸、胆汁反流酸、胆汁反流(85例例)无反流3.5%单纯胆汁反流3.5%酸+胆汁反流62.4%单纯酸反流30.6%李兆申，长海医院李兆申，长海医院 第二军医大学学报第二军医大学学报2001；22（3）：）：207-20920单纯胆汁反流单纯胆汁反流（7 例）（7 例）29%29%无反流（4无反流（4例）例）17%17%混合反流 混合反流（7 例）（7 例）29%29%单纯酸反流单纯酸反流（6 例）（6 例）25%25%姒健敏、赵岚姒健敏、赵岚 邵逸夫医院邵逸夫

11、医院 200121H.pyloriH.pylori感染在感染在GERDGERD的发病中的发病中 不起主要作用不起主要作用根除根除H.pyloriH.pylori既不能利于愈合既不能利于愈合 也不能防止复发也不能防止复发22赞成根除HP 在发病中起作用根除HP提高疗效PPI治疗GERD在HP感染患者危险性增加反对根除1.HP可防止GERD并发症如Barrett食管、异型增生2.美国FDA认为PPI 不加速萎缩、肠化发生，不推荐PPI治疗前作HP检测和治疗3.HP能加速RE的愈合。HP+:PPI治疗4周(86.1%:73.3%)、8周(96.4%:76.3%)J Lanbez Gut 2001;4

12、9:614-16 JW Freston Gut;49:616-17Holtimam Gastroenteology 1999;117(1):11-6 23遗传因素与遗传因素与GERD发病发病1.1.作用和机制不清作用和机制不清2.2.病例对照研究病例对照研究GERDGERD发生食管腺癌危险性增加发生食管腺癌危险性增加3.GERD3.GERD家族聚集性可能与遗传和环境危险因素有关家族聚集性可能与遗传和环境危险因素有关Cameron Cameron 报道报道2595825958孪生者，单卵双生的孪生者，单卵双生的GERDGERD一致性增加，一致性增加，一致率大于双卵双生，遗传因素解释一致率大于双卵

13、双生，遗传因素解释30%30%的总体差异的总体差异另报道另报道10151015孪生，单卵双生的孪生，单卵双生的GERDGERD的配对一致率的配对一致率19%19%双卵双生双卵双生3.4%3.4%（p=0.001p=0.001）Cameron Gastroenterology 2002:122:55-5924典型症状典型症状烧心烧心反酸反酸反食反食不典型症状不典型症状非心源性胸痛非心源性胸痛慢性声音嘶哑慢性声音嘶哑哮喘哮喘慢性咳嗽慢性咳嗽25PPI诊断试验Omeprazole test Young 1992 提出，Omeprazole 80mg 一次与内镜、PH测定和Bernstein 试验比较

14、，诊断原因不名的胸痛奥美拉唑20mg一日二次一周试验性治疗，与24小时胃内 PH监测相比，敏感性75%，特异性85%经济/效益比高 Fass Gastroenterology.1998;115(1):42-926 GERD诊断寻找反流证据27 pH4pH4占占2424小时总时间小时总时间 总反流次数总反流次数 仰卧位仰卧位pH4pH55分钟反流次数分钟反流次数 直立直立位位pH4pH4的的%时间时间 最长反流时间最长反流时间 2829食管炎症的诊断30排除上消化道不全梗阻疾病（溃疡病，胃癌）确认食管炎的分级并做活检确认并发症(Barrett上皮，不典型性增生，狭窄)疗效判定31国内外国内外RE

15、诊断标准诊断标准国内外共有30余种诊断标准Savary-Miller分级（1978年）洛杉矶分类（1996年）日本东京分级（1996年）中国烟台分级（1999年）32 Savary-Miller分级分级I级:非融合性粘膜损害,红斑,渗出,表浅糜烂II级:融合性,未完全累及食管一周III级:完全累及食管一周,未引起狭窄IV级:溃疡,纤维化,狭窄,食管短缩,疤痕化伴Barrett食管缺点:显示病情晚,分级仅以病理变化为基础33洛杉矶分类洛杉矶分类A级:有一个或几个5mmC级:粘膜融合性破损D级:全周性粘膜破损缺点:分级仅以内镜变化为基础 准确度难以把握34东京分类东京分类0级:无食管炎所见1级:粘

16、膜发红或白色混浊2级:糜烂、溃疡齿状线上5cm内,无融合3级:5-10cm内,有融合,非全周性4级:超过10cm,有融合,全周性优点:提高早期诊断和敏感性,兼顾内镜和疗效评价标准35烟台分类烟台分类0级:正常I级:点状或条状发红、糜烂、无融合II级:条状,有融合,非全周性III级:全周性或溃疡优点:简单易掌握,比较全面36症状不典型/有警报症状典型症状(烧心反酸）内镜 粘膜破损 无粘膜破损 RE 24hPH监测、胆汁监测 NERD PPI试验 无效 有效 GERD GERD GERD 的的 诊诊 断断 程程 序序37促动力药抗酸剂 抑酸剂 抗酸药物 H+抑酸剂H+H+粘膜保护剂38抗酸药碱式铝镁盐为主非处方药作用高峰持续20分钟2小时有效控制20%的反流症状短期使用，缓解症状39胃酸分泌抑制剂抑制作用强而持久缓解症状、促进溃疡愈合、疗效确切有最大剂量饱和性、耐受性、停药反跳M1受体抑制剂G受体抑制剂H2受体抑制剂H+-K+泵抑制剂40 抑酸作用 pH4的时间:8小时 不能抑制餐后引起的胃酸分泌 临床效果 对内镜阴性食管炎有一定作用 对内镜阳性食管炎则效果差41抑酸作用抑制各种刺激引起的