慢性咳嗽诊断与治疗.ppt

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1、先从一份病历说起先从一份病历说起F/48岁，非吸烟，大学教师。因反复咳嗽岁，非吸烟，大学教师。因反复咳嗽4个月于个月于09年年11月就诊月就诊就诊前就诊前4个月以来，患者反复咳嗽，无痰或极少许白个月以来，患者反复咳嗽，无痰或极少许白色粘痰。咳嗽症状夜间加重。无喘息，无胸痛，无咯色粘痰。咳嗽症状夜间加重。无喘息，无胸痛，无咯血，无反酸和胸骨后烧灼感，无心悸。血，无反酸和胸骨后烧灼感，无心悸。既往有过敏性鼻炎病史既往有过敏性鼻炎病史20多年，未正规治疗。打喷嚏多年，未正规治疗。打喷嚏症状时轻时重，未引起重视。否认高血压、冠心病等症状时轻时重，未引起重视。否认高血压、冠心病等病史。有过敏性鼻炎家族史

2、。病史。有过敏性鼻炎家族史。本次就诊前曾多次在外院胸片（本次就诊前曾多次在外院胸片（-），血常规（），血常规（-），），通气功能检查通气功能检查FEV1/FVC 81%，FEV1%84%，VcMax 91%。多种抗生素治疗效果欠佳。曾服。多种抗生素治疗效果欠佳。曾服“复方复方磷酸可待因（奥亭）磷酸可待因（奥亭）”症状可稍好转，停药易再发症状可稍好转，停药易再发根据目前的情况，我们能够确定？根据目前的情况，我们能够确定？慢性咳嗽定义慢性咳嗽定义慢性咳嗽：以咳嗽惟一或主要症状，时间大于8周，胸部X线检查无明显异常咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、

3、生活和社会活动造成严重的影响慢性咳嗽对生活质量的影响慢性咳嗽对生活质量的影响FrenchFrench CT CT,et al.Chest,et al.Chest 20022002;121(4)121(4):1123-11311123-1131CQLQ总分值越高，表示生活质量受影响越大。慢性咳嗽患者总分值越高，表示生活质量受影响越大。慢性咳嗽患者经过治疗，经过治疗，CQLQ显著降低显著降低CQLQ分分值值P 0.001 30.563.33020406080治疗前治疗前 治疗后治疗后 慢性咳嗽慢性咳嗽对患者生活质量的对患者生活质量的6个不同方面都有显著的影响个不同方面都有显著的影响 N=154(M

4、/38例,F/116例)慢性咳嗽对生活质量的影响慢性咳嗽对生活质量的影响FrenchFrench CT CT,et al.Chest,et al.Chest 20022002;121(4)121(4):1123-11311123-1131身体不适身体不适心理问题心理问题躯体功能躯体功能3627189P0.001 情绪情绪P0.001P0.001P0.001P0.001P0.001身体极度不适身体极度不适 恐惧体验恐惧体验2015105201510516128416128412963治疗前治疗前治疗后治疗后治疗前治疗前治疗后治疗后治疗前治疗前治疗后治疗后生生活活质质量量各各方方面面得得分分Cyn

5、thia L,et al.Arch Intern Med,1998;158:1657-1661Cynthia L,et al.Arch Intern Med,1998;158:1657-1661慢性咳嗽慢性咳嗽对患者生活中行动、社交、睡眠、工作、家庭生活对患者生活中行动、社交、睡眠、工作、家庭生活以及娱乐休闲等方面都有显著的以及娱乐休闲等方面都有显著的影响影响(n=39)(n=39)慢性咳嗽对生活质量的影响慢性咳嗽对生活质量的影响总得分总得分 身体身体 心理心理 行动行动 灵活度灵活度 躯体运动躯体运动 社会活动社会活动 交流交流 警戒行为警戒行为 睡眠和休息睡眠和休息 情感行为情感行为 饮食

6、饮食 工作工作 家庭生活家庭生活 娱乐休闲娱乐休闲010203040*SIP 得分得分,%该患者慢性咳嗽的原因？该患者慢性咳嗽的原因？国外慢性咳嗽的主要病因国外慢性咳嗽的主要病因UACS、哮喘、哮喘、NAEB、GERD是最常见引起慢性咳嗽的是最常见引起慢性咳嗽的原因，来自多个国家的研究显示，上述原因，来自多个国家的研究显示，上述4种病因占总病因种病因占总病因的半数以上的半数以上Pratter MR.Chest 2006;129:59S62S ACCP循证医学指南：循证医学指南：慢性咳嗽的主要病因慢性咳嗽的主要病因对于非吸烟人群，慢性咳嗽的主要病因：UACS（上气道咳嗽综合征）（也称PNDS）C

7、VA（咳嗽变异性哮喘）NAEB（非哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎）GERD（胃食管返流病）其他外界刺激引起的慢性咳嗽：吸烟 服用ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）Pratter MR.Chest 2006;129:59S62S国内慢性咳嗽的主要病因：国内慢性咳嗽的主要病因：2010年流调数据年流调数据32.6%慢性咳嗽总体病因分布（n=764）全国慢性咳嗽病因频次分布全国慢性咳嗽病因频次分布(n=764)采用采用Fishers Exact Test 检验，检验，P0.05。提示不同年龄层病因分布未见差异。提示不同年龄层病因分布未见差异 不同性别病因分布比较不同性别病因分布比较采用卡方检验，采用卡方检

8、验，X2=6.307，P=0.279。提示不同性别间病因分布未见差异。提示不同性别间病因分布未见差异20102010年年 中国慢性咳嗽流调结论中国慢性咳嗽流调结论l我国慢性咳嗽常见病因为CVA、UACS、EB、AClCVA是国内慢性咳嗽的首位病因是国内慢性咳嗽的首位病因lUACS和EB也是我国各个地区慢性咳嗽的常见病因lAC并不少见，GERC比例不高(与美国相比)l少数慢性咳嗽患者存在双病因，同时存在ACEI咳嗽及其他少见病因(结核、支扩等)常见慢性咳嗽病因归纳常见慢性咳嗽病因归纳 咳嗽变异性哮喘（CVA）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）嗜酸细胞性支气管炎（EB）变应性咳嗽（AC）胃

9、食管反流性咳嗽（GERC）CVA概况概况定义：CVA是一种特殊的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征，感冒、冷空气、灰尘、油烟等诱发或加重咳嗽CVAl CVA诊断标准慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或PEF变异率20支气管扩张剂治疗有效支气管扩张剂治疗有效排除其它原因引起的慢性咳嗽l CVA的治疗CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。传统上，大多数患者只需要小剂量ICS，或加2激动剂即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。LTRA可以用于CVA的治疗（循证医学B级证据）治疗

10、时间不少于68周UACS概况概况UACS是引起慢性咳嗽的常见症因之一，UACS常常与鼻部疾病有关外，还与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或非变应性鼻炎、慢性扁桃体炎、慢性咽喉炎等UACS诊断标准以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴流感鼻、咽、喉基础疾病史鼻镜下变应性鼻炎鼻黏膜表现为苍白或水肿，清涕或黏涕非变应性鼻炎鼻黏膜肥厚或充血样改变部分口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有黏脓性分泌物影像学检查：慢性鼻窦炎患者表现为鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面等UACS治疗上，应针对病因治疗非变应性鼻炎血管舒缩性鼻炎全年性鼻炎普通感冒第一代抗组胺药及减充血剂EB概况概况一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非

11、哮喘性支气管炎，气道高反应试验阴性，是慢性咳嗽的重要原因之一，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好诊断标准慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或伴少量黏痰X线胸片正常肺通气功能正常，BHR阴性，PEF日间变异率正常痰细胞学检查嗜酸细胞比例2.5%排除其它嗜酸细胞增多性疾病口服或吸入糖皮质激素有效治疗通常采用ICS治疗，治疗持续4周以上初始治疗可联合口服GC（如：泼尼松1020 mg Qd35 d）EB定义：因胃酸和其它胃、食道内容物反流或少量误吸，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食反流病的一种特殊类型，也是慢性咳嗽的常见原因之一GERC概况概况GERC诊断标准：慢性咳嗽时间8周以上

12、部分病人可能有反酸、烧心的感觉24h 食管pH值监测Demeester积分12.70，和或SAP75%通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC 等疾病抗返流治疗有效少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食道pH监测结果未必异常，此类患者可通过食道阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断GERC治疗调整生活方式 制酸药：常选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂促胃动力药：如多潘立酮等如有胃十二指肠基础疾病（慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡）伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗 药物系统治疗要求3个月以上，一般需24周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗AC概况概况临

13、床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为CVA、变应性鼻炎或EB，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽诊断标准：慢性咳嗽，多为刺激性干咳。常规肺通气功能正常，气道激发试验阴性 具有下列指征之一 有过敏性疾病史或过敏物质接触史 变应原皮试阳性 血清总IgE 或特异性IgE 增高 咳嗽敏感性增高AC治疗 抗组胺药 必要时加用ICS或短期（35d）口服GC慢性咳嗽病因诊断程序及治疗模式慢性咳嗽病因诊断程序及治疗模式诊断原则：重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史根据病史选择有关检查，由简单到复杂先检查常见病，后少见病如条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，

14、并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查 治疗模式全面检查，最后治疗选择检查，程序治疗不作检查，经验治疗上述患者需要进一步做哪些检查？上述患者需要进一步做哪些检查？诱导痰检查支气管激发试验24h食道电极pH监测鼻咽镜或电子喉镜检查支气管镜检查及BALF检查其它？上述患者检查结果上述患者检查结果支气管激发试验 乙酰甲胆碱气道激发试验阳性 诱导痰检查 EOS比例 3.0%其它 胸部HRCT 阴性该患者的诊断？该患者的诊断？诊断诊断 CVA进一步认识进一步认识CVACVA与典型的支气管哮喘有什么区别？与典型的支气管哮喘有什么区别？特征典型哮喘CVA症状喘息、呼吸困难、咳嗽仅有咳嗽过敏性常

15、见常见气道高反应性存在存在咳嗽反射敏感性正常或增加正常或增加对支气管扩张剂的反应反应良好反应良好对皮质激素的反应反应良好反应良好痰嗜酸粒细胞常见常见支气管组织嗜酸粒细胞一般一般气道平滑肌肥大细胞有有CVA和典型哮喘诱导痰嗜酸细胞和和典型哮喘诱导痰嗜酸细胞和ECP水平比较水平比较Allergy 2004:59:10551062CVA的气道炎症的气道炎症 Niimiet A,et al.Eur Respir J 1998;11:10641069CVA和典型哮喘嗜酸细胞和和典型哮喘嗜酸细胞和ECP水平比较水平比较CVA的气的气道炎症道炎症 Niimi A，Eur Respir J 1998;11:1

16、064CVA严重程度评分与严重程度评分与 血清血清ECP以及组织以及组织EOS明显相关明显相关白三烯浓度(ng/ml)p0.05CVA患者痰液中白三烯浓度显著高于正常人群患者痰液中白三烯浓度显著高于正常人群Brightling CE,et al.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:878 882CVA患者痰白三烯（患者痰白三烯（LTs）水平显著升高）水平显著升高5.8611.1024681012正常正常人群人群CVA哮喘患者发生咳嗽的机制哮喘患者发生咳嗽的机制l 支气管痉挛支气管痉挛：刺激信号通过平滑肌中牵张传入纤维引起平滑肌痉挛使气管腔狭窄 当PEF预计值下降超过 20%20%即可发生咳嗽 2 2 激动剂、白三烯受体拮抗剂激动剂、白三烯受体拮抗剂可缓解咳嗽可缓解咳嗽哮喘患者发生咳嗽的机制哮喘患者发生咳嗽的机制l 炎症介质炎症介质:气道慢性炎症，炎症细胞活化、产生、分泌、释放多种炎症介质(LTs、PG、BK等)可直接引起咳嗽l 气道高反应气道高反应:气道上皮损伤、脱落，使无髓鞘传入神经c纤维裸露释放神经肽，使轴索反射对刺激异常敏感 以上两者用以上两者用