支气管哮喘1.ppt

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1、 第七章第七章支气管哮喘支气管哮喘（bronchial asthma）学时数：学时数：2 2学时学时1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及实验室和掌握本病的定义、临床表现、诊断及实验室和其他检查（呼吸功能检查）、药物治疗（药物种其他检查（呼吸功能检查）、药物治疗（药物种类及其作用）。类及其作用）。2.2.熟悉哮喘的并发症，鉴别诊断，治疗（哮喘急熟悉哮喘的并发症，鉴别诊断，治疗（哮喘急性发作期的治疗）。性发作期的治疗）。3.3.了解：哮喘的流行病学，病因与发病机理，病了解：哮喘的流行病学，病因与发病机理，病理，治疗（免疫疗法），哮喘的教育，管理和预理，治疗（免疫疗法），哮喘的教育，管理和预后。后。

2、讲授目的和要求概 述由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827美国跳水名将洛加尼美国跳水名将洛加尼斯斯 支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、肥大细胞、T T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症气道慢性炎症性疾患。性疾患。这种慢性炎症导致这种慢性炎症导致气道高反应性的增加气道高反应性的增加，并引起，并引起反复发作性的喘息反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广常在夜间和

3、（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的泛多变的可逆性气流受限可逆性气流受限，多数患者可自行缓解，多数患者可自行缓解或经治疗缓解或经治疗缓解定义哮喘的炎症学说n老观念老观念-痉挛学说痉挛学说反复解痉治疗反复解痉治疗n新进展新进展-炎症学说炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作缓解期：长期抗炎治疗，控制发作哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”nInflammation非特异性变应性炎症非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主嗜酸性粒细胞浸润为主n吸入糖皮质激素为主的吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗抗炎治疗nInfection特异性炎症：特异性炎症：中

4、性粒细胞浸润为主中性粒细胞浸润为主n红，肿，痛，热红，肿，痛，热n抗生素为主的抗感染治疗抗生素为主的抗感染治疗一一、病因病因 遗传遗传 哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属 患病率高患病率高 环境因素环境因素 尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SOSO2 2 感染感染如病毒、细菌、寄生虫等如病毒、细菌、寄生虫等 食物食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物药物心得安、阿司匹林心得安、阿司匹林 气候变化、运动气候变化、运动病因和发病机制发病机制不完全清楚发病机制不完全清楚 多认为哮喘与变态反应、气道炎症、多认为哮喘与变态反应、气

5、道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用气道反应性增高及神经等因素相互作用有关有关 二二、发病机制制I型变态反应 速发性哮喘反应速发性哮喘反应(immediate asthmatic reaction，IAR)几乎即刻反应，几乎即刻反应，1530分钟达到高峰，分钟达到高峰，2小小时后逐渐恢复正常时后逐渐恢复正常 迟发性哮喘反应迟发性哮喘反应(late asthmatic reaction,LAT)约约6小时后方始发作哮喘，持续时间长，可小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天达数天I型变态反应发生机制三个阶段：三个阶段：n致敏致敏(变应原诱发的变应原诱发的IgE类抗体与细胞结合类抗体与细胞结

6、合)n发敏（抗原与抗体在靶细胞表面相互作用导致发敏（抗原与抗体在靶细胞表面相互作用导致生物活性介质释放）生物活性介质释放）n效应（生物活性介质作用于效应组织）效应（生物活性介质作用于效应组织）环境激发因子环境激发因子环境因素环境因素遗传易感个体遗传易感个体炎症细胞、细胞因子炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用及炎症介质相互作用气道炎症气道炎症神经调节失衡、上皮细胞及神经调节失衡、上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常气道平滑肌结构功能异常气道高反应性气道高反应性症状性哮喘症状性哮喘炎症是哮喘发病的核心因素症状症状肺功能受损肺功能受损气道高反应性气道阻塞气道高反应性气道阻塞气道炎症气道炎症（粘液分泌（

7、粘液分泌 水肿水肿 血浆渗出）血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔哮喘发病金字塔气道壁重塑气道壁重塑纤维化纤维化慢性粘液栓形成慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和粘液分泌增加和炎症渗出炎症渗出)急性支气管痉挛急性支气管痉挛(平滑肌收缩平滑肌收缩)继发于炎症的继发于炎症的气道壁水肿气道壁水肿直接和间接的气道直接和间接的气道高反应性高反应性气流受限的形式n慢性气道炎症性疾病慢性气道炎症性疾病n涉及多种细胞和细胞组分涉及多种细胞和细胞组分n各种细胞和生物活性物质网络的相互作用各种细胞和生物活性物质网络的相互作用n慢性炎症可导致气道结构的变化气道重塑慢性炎症可导致气道

8、结构的变化气道重塑n上皮下纤维化上皮下纤维化n气道平滑肌增生和肥大气道平滑肌增生和肥大n新生血管的形成新生血管的形成 流行病学n目前全球约有目前全球约有3 3亿患者亿患者,我国有我国有39003900万万n我国同龄儿童的哮喘患病率为我国同龄儿童的哮喘患病率为3%-5%3%-5%n约约40%40%的患者有家族史的患者有家族史n患病率城市高于农村，儿童高于青壮年患病率城市高于农村，儿童高于青壮年 早期肉眼可无异常早期肉眼可无异常 疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓细支气管内含有粘液栓 镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细镜下可见

9、气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润 气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加 支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖 反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化、反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化、基底膜增厚基底膜增厚病 理 支气管哮喘粘液栓支气管哮喘粘液栓Acute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症急性炎症发作发作激素疗效激素疗效反应反应时间时间哮喘炎症发展过程Barnes PJn慢性炎症

10、过程中的急性发作慢性炎症过程中的急性发作n炎症有时重，有时轻炎症有时重，有时轻n炎症是长期过程，不会消失炎症是长期过程，不会消失n随着炎症的不断加重，气道结构的改变随着炎症的不断加重，气道结构的改变，气道的可逆性减少，气道的可逆性减少n激素应用能减轻气道炎症激素应用能减轻气道炎症急性急性炎症炎症慢性慢性炎症炎症气道气道重塑重塑增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量上皮损伤上皮损伤支气管收缩支气管收缩黏膜水肿黏膜水肿气道分泌增多气道分泌增多气道狭窄气道狭窄气道高反应性气道高反应性降低气道可逆性降低气道可逆性症状症状哮喘恶化哮喘恶化/加重加重细胞增殖细胞增殖增加细胞外基质增加细胞外基质一、症状 反复发作

11、性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和常在夜间和(或或)清晨发作、加剧清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 咳嗽变异性哮喘患者可无喘息咳嗽变异性哮喘患者可无喘息 临床表现 二、体检、体检 广泛呼气性哮鸣音广泛呼气性哮鸣音 呼气音延长呼气音延长 轻度或非常严重时可不出现轻度或非常严重时可不出现1、血液检查血液检查2 2、痰液检查、痰液检查3 3、呼吸功能检查、呼吸功能检查 FEV1FEV1、FEV1/FVCFEV1/FVC、PEFPEF均减少，缓解期可恢复均减少，缓解期可恢复正常正常4 4、动脉血气分析、动脉血

12、气分析5 5、胸部、胸部X X线检查线检查6 6、特异性变应原的检测、特异性变应原的检测实验室和其它检查呼吸功能检查n哮喘发作时呈阻塞性通气功能改变n呼气流速指标均显著下降呼气流速指标均显著下降nFEV1.0（1秒钟用力呼气容积）nFEV1.0/FVC%（1秒钟用力呼气量占用力肺活量比值）nPEF（最高呼气流量）n肺容量指标：缓解期可逐渐恢复肺容量指标：缓解期可逐渐恢复nFVC（用力肺活量）nRV（残气量）nFRC（功能残气量）nTLC（肺总量）nRV/TLC（残总百分比）n1.支气管激发试验（BPT）n适用于FEV1%70%以上者，如FEV1下降20%，诊为激发试验阳性n2.支气管舒张试验（

13、BDT）舒张试验阳性诊断标准：n1.FEV1较用药前增加12%或以上，且其绝对值增加200ml或以上。n2.PEF较治疗前增加60L/min或增加20%。n3.PEF及PEFR：n若24小时内PEF或PEF波动率20%nFEV1（PEF）改善率=*100%nPEF昼夜波动率=2*100%吸药后FEV1 吸药前FEV1 吸药前FEV1 日内最高PEF-日内最低PEF同日内最高PEF+最低PEF 1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关运动等有关 2.2

14、.可闻哮鸣音可闻哮鸣音 3.3.上述症状可经治疗或自行缓解上述症状可经治疗或自行缓解 4.4.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 5.5.症状不典型者症状不典型者(如无明显喘息和体征如无明显喘息和体征)至少应有至少应有下列三项中的一项阳性下列三项中的一项阳性（1 1）支气管激发试验或运）支气管激发试验或运动试验阳性；（动试验阳性；（2 2）支气管舒张试验阳性；（）支气管舒张试验阳性；（3 3）呼）呼气流量峰值（气流量峰值（PEFPEF）日内变异率或昼夜波动率）日内变异率或昼夜波动率2020 符合符合1 14 4条或条或4 4、5 5条者，可诊断条者，可诊断

15、诊断标准 CVA 诊断标准n1、咳嗽是主要症状，咳嗽是主要症状，1月，抗生素治疗无效月，抗生素治疗无效n2、支气管扩张剂治疗有效、支气管扩张剂治疗有效n3、过敏史，变应原皮试阳性、过敏史，变应原皮试阳性n4、气道呈高反应性，支气管激发试验阳性、气道呈高反应性，支气管激发试验阳性n5、痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能正常、痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能正常n6、除外其他原因引起的慢性咳嗽、除外其他原因引起的慢性咳嗽支气管哮喘的分期支气管哮喘的分期根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期、非急性发作期（亦称慢性持续期）期、非急性发作期（亦称慢性持续期）哮喘的分期急性发作

16、期n是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致变应原等刺激物或治疗不当等所致哮喘的分期慢性持续期n是指在相当长的时间内，每周均不同频是指在相当长的时间内，每周均不同频度和度和(或或)不同程度出现症状不同程度出现症状(喘息、气急喘息、气急、胸闷、咳嗽等、胸闷、咳嗽等)哮喘的分期临床缓解期经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上周以上哮喘的分级病情严重程度的病情严重程度的分级分级控制水平的分级控制水平的分级急性发作时严重急性发作时严重程度的分级程度的分级病情严重程度的分级间歇状态（第1级）轻度持续（第2级）中度持续（第3级）重度持续（第4级）非急性发作期哮喘控制水平的分级非急性发作期哮喘控制水平的分级临床特征临床特征控制（满足以下所有控制（满足以下所有情况）情况）部分控制（任何一部分控制（任何一周出