结核性脑膜炎.ppt

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1、3岁的婴幼儿，在原发结核病感染后1年内发生，3-6个月内最易发生。1.脑膜病变 2.颅神经损害 3.脑部血管病变 4.脑实质病变5.脑积水及脑室管膜炎 6.脊髓病变 动眼神经、展神经、面神经、舌下神经3.晚期（昏迷期）：约1-3周。1.早期（前驱期）：约1-2周；性格改变和结核中毒症状；年长儿可自性格改变和结核中毒症状；年长儿可自诉头痛；婴儿表现皱眉、凝视、嗜睡等。诉头痛；婴儿表现皱眉、凝视、嗜睡等。2.中期（脑膜刺激期）：约1-2周；脑膜炎症状及体征：幼婴表现前囟膨隆、颅缝裂开脑膜炎症状及体征：幼婴表现前囟膨隆、颅缝裂开颅神经障碍：面神经瘫痪、动眼和外展神经瘫痪颅神经障碍：面神经瘫痪、动眼和

2、外展神经瘫痪脑炎体征：定向障碍、运动障碍、语言障碍脑炎体征：定向障碍、运动障碍、语言障碍眼底检查：视乳头水肿、脉络膜粟粒状结核结节眼底检查：视乳头水肿、脉络膜粟粒状结核结节 1.婴幼儿起病急，进展较快，有时仅以惊厥为 主诉；2.早期出现脑实质损害者可表现为舞蹈症或精 神障碍；3.早期出现脑血管损害者可表现为肢体瘫痪；4.合并脑结核瘤者可类似颅内肿瘤表现；5.当颅外结核病变极端严重时，可掩盖脑膜炎 症状而不易识别；6.在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现 为顿挫型。1.浆液型：脑膜刺激征和颅神经障碍不明显，脑脊液 变化轻微，多为疾病早期，病情较轻；2.脑底脑膜炎型：明显脑膜刺激征，颅高压和颅神

3、经 障碍突出，脑脊液呈典型改变，常 见于中期，病情较重；3.脑膜脑炎型：脑膜、脑实质、脑血管变化明显，脑 脊液改变较轻，病程长，易恶化、复 发，预后差；4.脊髓型：有脑炎、脑膜炎及脊髓损害症状，脑脊液 呈黄色、蛋白细胞分离，多见于年长儿，常有后遗症。v 病史v 临床表现v 脑脊液检查v 其他检查v X线检查脑CT或磁共振（MRI）扫描 1.压力增高；2.外观无色透明或呈毛玻璃样，蛛网膜下腔阻塞 时，可呈黄色；3.静置12-24小时后，脑脊液中可有蜘蛛网状薄膜 形成，取之涂片作抗酸染色，结核菌检出率较 高；4.白细胞数多为50106/L-500106/L，分类以 淋巴细胞为主；在急性进展期、脑膜

4、新病灶或 结核瘤破溃时,白细胞数可1000 106/L；5.糖和氯化物均降低为结脑的典型改变；6.蛋白含量增高，一般多为1.0-3.0g/L。v 病史v 临床表现v 脑脊液检查v 其他检查v X线检查脑CT或磁共振（MRI）扫描 结核菌抗原检测 抗结核的抗体测定 腺苷脱氨酶活性测定 PPD 脑脊液结核菌培养 聚合酶链反应（PCR）PPD-IgM抗体：2-4天出现，2周达高峰，8周时降至正常；PPD-IgG抗体：2周起上升，6周达高峰，12周时降至正常。ADA主要存在于T细胞中，63%-100%结脑患者脑脊液ADA增高，1个月内明显增高，治疗3个月后明显降低。在脑脊液中扩增出结核菌所特有的DNA

5、片段v 病史v 临床表现v 脑脊液检查v 其他检查v X线检查脑CT或磁共振（MRI）扫描 1.化脓性脑膜炎2.病毒性脑膜炎3.隐球菌脑膜炎4.脑肿瘤：外观 细胞数 分类 糖 蛋白 氯化物 涂片或培养结脑化脑病脑毛玻璃样混浊透明中性为主1000 106/L50-200 106/L50-500 106/L淋巴为主淋巴为主可找到致病菌抗酸杆菌墨汁涂片可找到厚荚膜圆形发亮的菌体隐球菌正常NN或1g/LN1.一般治疗：2.抗结核治疗：（1）强化治疗：3-4种抗结核药，疗程3-4月；（2）巩固治疗：2种抗结核药，疗程9-12月。主要抓住两个重点环节：一、抗结核治疗；二、降低颅内高压。l1药物 INH15

6、-25mg/d,450mg/d.RFP10-15mg/d,450mg/d.PZA20-30mg/d,750mg/d.SM 15-20mg/d,12个月；脑脊液正常后6个月；早期患者：9个月短程疗法（3HRZS/6HR)3.降低颅内高压：（1）脱水剂：常用20%甘露醇；（2）利尿剂：乙酰唑胺（diamox)，停用甘露醇前 1-2天加用该药；（3）侧脑室穿刺引流：50-200ml/d,1-3ws,继发感染；（4）腰穿减压和鞘内注药：方法：3岁每次注入INH20-50mg和地塞米松 2mg，3岁剂量减半；开始为每日1次，1周后酌情改为隔日1次、1周2次、1周 1次。2-4周为1疗程。（5）分流手术：

7、梗阻性脑积水，侧脑室引流效果不好而脑脊液恢复正常4.糖皮质激素：是有效的抗结脑辅助疗法，早期使用效果好。常用泼尼松，每日1-2mg/kg（45mg/d），1个月后逐渐减量，疗程8-12周。5.对症治疗：（1）惊厥：（2）水、电解质紊乱：稀释性低钠血症：由于丘脑下部视上核和室旁核受结核炎症渗出物的刺激，使垂体分泌抗利尿激素增多，导致远端肾小管回吸收水增加，造成稀释性低钠血症。治疗：宜用3%氯化钠液静滴，每次6-12ml/kg，可提高血钠5-10mmol/L，同时控制入水量。6.随访观察：停药后至少观察3-5年。治愈：临床症状消失、脑脊液正常、疗程结束后2年无复发者，方可认为治愈。脑性失盐综合征：结脑患儿可因间脑或中脑发生损伤，调节醛固酮的中枢失灵，使醛固酮分泌减少；或因促尿钠排泄激素过多，大量Na+由肾排出，同时带出大量水分，造成脑性失盐综合征。低钾血症：由结核杆菌感染引起的结核菌素试验阳性，除外卡介苗接种后反应，X线胸片或临床无活动性结核病证据者。可口服INH每日10mg/kg(0.3g/d)，疗程6-9个月；结核中毒症状明显者，可配合使用RFP，疗程为3个月。