分娩期妇女的护理（二）.ppt.ppt

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1、分娩期妇女的护理（二）分娩期妇女的护理（二）鉴别真假临产鉴别真假临产 产程的分期产程的分期 各产程的护理各产程的护理 鉴别真假临产鉴别真假临产l先兆临产先兆临产 l临产临产 先兆临产先兆临产(threatened labor)l假临产假临产 l胎儿下降感胎儿下降感 l见红见红临产临产(in labor)l 有规律、逐渐增强的宫有规律、逐渐增强的宫缩，持续缩，持续30s，间歇期，间歇期由由56min，伴进行性，伴进行性宫颈管消失、宫口扩张、宫颈管消失、宫口扩张、胎先露下降。胎先露下降。产程的分期产程的分期l第一产程第一产程 l第二产程第二产程 l第三产程第三产程 l第四产程第四产程总产程总产程(

2、total stage of labor)24h 滞产滞产 3h 急产急产 第一产程（宫颈扩张期）第一产程（宫颈扩张期）l定义：定义：从出现规律性宫缩到宫口开全。从出现规律性宫缩到宫口开全。l初产妇初产妇 1112h 经产妇经产妇 68h临床表现临床表现l 规律宫缩：规律宫缩：宫缩由持续约宫缩由持续约30s30s，间歇期，间歇期5 56min6min，直至宫口开全，持续约直至宫口开全，持续约1min1min，间歇约，间歇约1-2min1-2min。l 宫口扩张：宫口扩张：初产妇从仅容纳一指到开全近初产妇从仅容纳一指到开全近10cm10cm。l 胎头下降：胎头下降：胎儿先露部逐渐下降。胎儿先露部

3、逐渐下降。l 胎膜破裂（破膜）：胎膜破裂（破膜）：胎儿先露部衔接，前羊水囊胎儿先露部衔接，前羊水囊达到一定压力胎膜自然破裂。达到一定压力胎膜自然破裂。l 疼痛：疼痛：与宫缩及恐惧心理有关，因人而异。与宫缩及恐惧心理有关，因人而异。l 第二产程（胎儿娩出期）第二产程（胎儿娩出期）l定义：定义：从宫口开全到胎儿娩出。从宫口开全到胎儿娩出。l初产妇初产妇 12h 经产妇经产妇 1h临床表现临床表现l宫缩加强：宫缩加强：宫缩的强度及频率都达到高峰。宫缩的强度及频率都达到高峰。l胎儿下降及娩出胎儿下降及娩出l胎头拨露胎头拨露(head visible on vulval gapping)：胎头在宫缩时露

4、出阴道口，露出部分不断增大，宫缩胎头在宫缩时露出阴道口，露出部分不断增大，宫缩 间歇胎头又缩回阴道内。间歇胎头又缩回阴道内。l胎头着冠胎头着冠(crowing of head)：胎头双顶径越过骨盆出口，胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇胎头也不再回缩。宫缩间歇胎头也不再回缩。第三产程（胎盘娩出期）第三产程（胎盘娩出期）l定义：定义：从胎儿娩出到胎盘娩出。从胎儿娩出到胎盘娩出。l约约515min，不超过，不超过30min。l 临床表现临床表现l子宫收缩：子宫收缩：胎儿娩出后，宫底降至脐平，胎儿娩出后，宫底降至脐平，数分钟后再现宫缩。数分钟后再现宫缩。l胎盘娩出及阴道流血：胎盘娩出及阴道流血：胎盘与

5、子宫壁错位胎盘与子宫壁错位剥离，直至胎盘完全剥离排出。剥离，直至胎盘完全剥离排出。胎盘剥离征象胎盘剥离征象宫体变硬呈球形，宫体呈狭长被推向宫体变硬呈球形，宫体呈狭长被推向 上，宫底上升至脐上；上，宫底上升至脐上；阴道口外露的一段脐带自行延长；阴道口外露的一段脐带自行延长；阴道少量流血；阴道少量流血；经耻骨联合上方轻压子宫下段，宫体上经耻骨联合上方轻压子宫下段，宫体上 升，但外露脐带不回缩。升，但外露脐带不回缩。排出方式：胎儿面娩出式排出方式：胎儿面娩出式 母体面娩出式母体面娩出式第四产程第四产程(产后产后2 2小时小时)l 学者认为这段时间易发生宫缩乏力，心脏负学者认为这段时间易发生宫缩乏力，

6、心脏负荷加重，最好在产房继续严密观察，再送入荷加重，最好在产房继续严密观察，再送入病房。病房。各产程的护理各产程的护理护理评估护理评估 可能的护理诊断可能的护理诊断 预期目标预期目标 护理措施护理措施 结果评价结果评价 护理评估护理评估病史病史 身心状况身心状况 辅助检查辅助检查 病史病史l 一般资料：年龄、身高、一般资料：年龄、身高、体重、营养状况体重、营养状况 l 本次妊娠经过：有无高危本次妊娠经过：有无高危因素、异常状况及处理因素、异常状况及处理 l 既往不良孕产史既往不良孕产史 l 各产程进展情况、临床表各产程进展情况、临床表现、有无异常及相关处理。现、有无异常及相关处理。身心状况身心

7、状况l一般情况一般情况 l产程进展情况产程进展情况l胎儿情况胎儿情况l产妇心理状态产妇心理状态 l疼痛疼痛 l新生儿评估新生儿评估 l 一般情况一般情况l产妇产妇T、R、P、Bp、身高、体重。身高、体重。产程进展情况产程进展情况l子宫收缩子宫收缩 l宫口扩张及胎头下降宫口扩张及胎头下降 l破膜破膜 l 子宫收缩子宫收缩了解宫缩频率、强了解宫缩频率、强 度、持续时间、间歇度、持续时间、间歇时间，时间，并记录并记录。随产随产程进展变化。在第三程进展变化。在第三产程，观察宫底下降产程，观察宫底下降及宫缩情况。产后及宫缩情况。产后1 12h2h，注意有无宫缩乏，注意有无宫缩乏力。力。宫口扩张及胎头下降

8、宫口扩张及胎头下降l 第一产程宫口扩张分为：第一产程宫口扩张分为：潜伏期潜伏期（从规律宫缩到宫口扩张（从规律宫缩到宫口扩张3cm）8h 加速期加速期 （3 4cm）1.5h 活跃期活跃期 最大加速期最大加速期（4 9cm）2h（3cm开全）开全）减速期减速期 （9 10cm）0.5h 4h l 胎头下降：坐骨棘水平标志为胎头下降：坐骨棘水平标志为“0”0”，“”表表示在平面以上，示在平面以上，“”表示在平面以下。表示在平面以下。l 将每次检查结果描记在产程图上，连接成曲线。将每次检查结果描记在产程图上，连接成曲线。破膜：破膜：多在宫口近开全时自然破裂。多在宫口近开全时自然破裂。观察羊水并记录。

9、观察羊水并记录。胎儿情况胎儿情况l 动态观察胎心。注意动态观察胎心。注意评估胎心率及其变化，评估胎心率及其变化，与宫缩关系。与宫缩关系。疼痛疼痛l 询问产妇对分娩时疼痛询问产妇对分娩时疼痛有无心理准备，是否知有无心理准备，是否知道如何应对，目前疼痛道如何应对，目前疼痛部位、程度。评估对疼部位、程度。评估对疼痛的耐受性。痛的耐受性。新生儿评估新生儿评估评估新生儿全身状况，评估新生儿全身状况，测体重、身高、头径，测体重、身高、头径，胎头有无产瘤，有无胎头有无产瘤，有无产伤，有无畸形等。产伤，有无畸形等。全身体格检查全身体格检查 Apgar评分评分可能的护理诊断可能的护理诊断l焦虑：焦虑：与缺乏顺利

10、分娩的信心及担心胎儿健与缺乏顺利分娩的信心及担心胎儿健康有关。康有关。l疼痛：疼痛：与逐渐加强的宫缩有关。与逐渐加强的宫缩有关。l有受伤的危险：有受伤的危险：与分娩可能的软产道损伤如与分娩可能的软产道损伤如会阴、阴道、宫颈裂伤及新生儿产伤有关。会阴、阴道、宫颈裂伤及新生儿产伤有关。预期目标预期目标1.产妇表示获得有效支持，舒适感增加。产妇表示获得有效支持，舒适感增加。2.产妇能积极参与配合分娩过程。产妇能积极参与配合分娩过程。3.产妇及新生儿没有产伤。产妇及新生儿没有产伤。4.产妇接纳新生儿，表现为理解新生儿的需要产妇接纳新生儿，表现为理解新生儿的需要 及相应的照顾行为。及相应的照顾行为。护理

11、措施护理措施第一产程第一产程 第二产程第二产程 第三产程第三产程 第四产程第四产程第一产程第一产程l入院护理入院护理 l心理护理心理护理 l观察生命体征观察生命体征 l观察产程进展观察产程进展 l促进舒适促进舒适入院护理入院护理l 介绍待产室、产房环境介绍待产室、产房环境 l 全面收集病史，评估待产妇情况，估计产程中全面收集病史，评估待产妇情况，估计产程中可能发生的问题。可能发生的问题。l 外阴剃毛，温开水清洗外阴剃毛，温开水清洗心理护理心理护理观察生命体征观察生命体征l 每每4 46h6h测一次。测一次。l 对血压异常或妊高征病人，对血压异常或妊高征病人，酌情增加测量次数，给予酌情增加测量次

12、数，给予 相应处理。相应处理。观察产程进展观察产程进展l 宫缩：宫缩：用手在腹壁宫底部触用手在腹壁宫底部触诊或胎儿监护仪，连续观察诊或胎儿监护仪，连续观察并记录。并记录。l 胎心监护：胎心监护：用胎心听诊器、用胎心听诊器、多普勒或胎儿监护仪。每多普勒或胎儿监护仪。每12h听听1次胎心，进入活跃次胎心，进入活跃期每期每1530min听听1次，每次，每次达次达1min,并记录。并记录。l 常用外电子监护。适用常用外电子监护。适用于未破膜、宫口未开者。于未破膜、宫口未开者。l 作用：描记宫缩曲线；作用：描记宫缩曲线；描记胎心曲线；显示胎描记胎心曲线；显示胎心率及其与宫缩关系。心率及其与宫缩关系。胎儿

13、监护仪胎儿监护仪l 肛查及产程图：肛查及产程图：宫口开大宫口开大3cm3cm3cm，每，每1 12h2h一次。作好记录并绘制产程图。一次。作好记录并绘制产程图。l 破膜及羊水观察：破膜及羊水观察：立即听取胎心并记录破膜时间。立即听取胎心并记录破膜时间。观察羊水性状、颜色及流出量。破膜观察羊水性状、颜色及流出量。破膜12h 12h 未分娩，按医嘱予抗生素预防感染。未分娩，按医嘱予抗生素预防感染。肛查肛查l 可了解宫口扩张、胎先露下降程度、是否破膜、可了解宫口扩张、胎先露下降程度、是否破膜、宫颈厚薄、软硬程度。宫颈厚薄、软硬程度。阴道检查阴道检查促进舒适促进舒适l 环境：环境：安静、舒适安静、舒适

14、 l 饮食：饮食：宫缩间歇期摄取清宫缩间歇期摄取清淡营养饮食，以流质或液淡营养饮食，以流质或液体为宜。体为宜。l 活动与休息：活动与休息：产妇宫缩不产妇宫缩不强，未破膜，鼓励其在室强，未破膜，鼓励其在室内适当活动。进入活跃期内适当活动。进入活跃期后应在床上休息为主，鼓后应在床上休息为主，鼓励左侧卧位。励左侧卧位。l l 清洁卫生：清洁卫生：协助擦汗、换衣，大小便后冲洗。协助擦汗、换衣，大小便后冲洗。l 排尿：排尿：鼓励产妇每鼓励产妇每2 24h4h排尿一次。排尿一次。l 灌肠：灌肠：初产妇宫口扩张初产妇宫口扩张4cm4cm，经产妇，经产妇2cm2cm，利，利用宫缩间歇期插管。用宫缩间歇期插管。

15、l l 减轻疼痛减轻疼痛：鼓励诉说疼痛；告知要有鼓励诉说疼痛；告知要有应对准备；采取有效措施如深呼吸、应对准备；采取有效措施如深呼吸、按摩腰骶部、听音乐、交谈；必要时按摩腰骶部、听音乐、交谈；必要时遵医嘱用镇静剂、麻醉药遵医嘱用镇静剂、麻醉药第二产程第二产程l心理护理心理护理 l监测产程监测产程 l指导产妇屏气指导产妇屏气 l接产准备接产准备 l接产接产心理护理心理护理监测产程监测产程l 勤听胎心，每勤听胎心，每5 510min10min听听1 1次，必要时用胎心监次，必要时用胎心监护仪。护仪。l 如胎心确有变异，反应胎儿宫内缺氧严重，应行如胎心确有变异，反应胎儿宫内缺氧严重，应行阴道检查尽快

16、结束分娩。阴道检查尽快结束分娩。指导产妇屏气指导产妇屏气l 宫缩时，深吸气屏住，宫缩时，深吸气屏住，随宫缩如排便样向下屏随宫缩如排便样向下屏气用力；宫缩间歇时，气用力；宫缩间歇时，全身肌肉放松，安静休全身肌肉放松，安静休息。息。l 及时反馈，不断纠正。及时反馈，不断纠正。接产准备接产准备l 初产妇宫口开全或经产初产妇宫口开全或经产妇宫口扩张妇宫口扩张4cm4cm，送至，送至产房作接生准备。产房作接生准备。l待产妇准备待产妇准备 l物品准备物品准备 l接产者准备接产者准备接产准备接产准备l 初产妇宫口开全或经产初产妇宫口开全或经产妇宫口扩张妇宫口扩张4cm4cm，送至，送至产房作接生准备。产房作接生准备。l待产妇准备待产妇准备 l物品准备物品准备 l接产者准备接产者准备l 会阴清洁消毒：会阴清洁消毒：先用消毒纱布蘸先用消毒纱布蘸肥皂水肥皂水擦洗外擦洗外阴部阴部,顺序：顺序：大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内上上1/31/3，会阴及肛门周围；，会阴及肛门周围；再用再用温开水温开水冲掉肥冲掉肥皂水；最后用皂水；最后用0.10.1 的的苯扎溴铵苯扎溴铵冲洗。冲洗。物品准备