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1、妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病糖尿病概述糖尿病是由于胰岛素分泌绝对缺乏或/和相对缺乏（包括细胞衰变和胰岛素抵抗)，胰岛素的生物效应降低(胰岛素抵抗，胰岛素敏感性降低，葡萄糖清除能力下降)，引起的以慢性高血糖为特征的一组代谢病。持续的高血糖会引起多器官的损害、功能异常或衰竭，如眼、肾脏、神经、心、脑及血管等。高血糖的发生机理胰胰 岛岛 素素 分分 泌泌 减减 少少肝肝 糖糖 生生 成成 增增 加加肝肝 脏脏高高 血血 糖糖 症症葡葡 萄萄 糖糖 摄摄 取取 减减 少少肌肌 肉肉American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insul

2、in-Dependent(Type II)Diabetes.3rd ed.Alexandria,VA:American Diabetes Association:1994胰胰 腺腺细胞细胞胰岛素缺乏胰岛素缺乏糖尿病患者人数最多的三个国家糖尿病患者人数最多的三个国家Diabetes Care 1998;21(9):1414-1431糖糖尿尿病病人人数数（百万）（百万）0 01010202030304040505060601995199520252025印度印度中国中国美国美国新的诊断标准和分型新的诊断标准和分型糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准(1997(1997年年ADAADA建议，建议，19991

3、999年年WHOWHO评议）评议）1.糖尿病典型症状+随意血糖200mg/dl(11.1mmol/L)2.空腹血浆葡萄糖(FPG)126mg/dl(7.0mmol/L).3.OGTT试验时，2小时血浆葡萄糖200mg/dl(11.1mmol/L).糖尿病典型症状：多尿、多饮、不明原因消瘦空腹的概念：至少8小时未摄取任何热卡食物具备上述3条的任何一条，而且要在今后的某一天，用3种方法的任何一种再确认，即可诊断75g葡萄糖葡萄糖OGTT（2h血糖值）血糖值）的相应诊断范围的相应诊断范围 正常糖耐量（正常糖耐量（NGT）140（7.8）200（11.1）糖耐量低减（糖耐量低减（IGT）糖尿病糖尿病

4、63（3.5）正常正常110（6.1）126（7.0）空腹血糖受损空腹血糖受损(IFG)糖尿病糖尿病 63（3.5）空腹血浆空腹血浆葡萄糖葡萄糖值值的相应诊断范围的相应诊断范围 空腹血糖重要性认识的不断深化空腹血糖重要性认识的不断深化IFGIFG+IGTIGT7.06.17.8 11.1DM空腹血糖空腹血糖 mmol/lmmol/l负荷后负荷后2 2小时血糖小时血糖 mmol/lmmol/l5.6ADAADA建议下调空腹血糖受损切点建议下调空腹血糖受损切点Diabetes care 2005;28(1):S37S42美国美国IGTIGT和糖尿病的患病率和糖尿病的患病率Harris MI,Dia

5、betes Care 1993;16:642-652患病率%年龄年龄(岁岁)IGT未诊断糖尿病未诊断糖尿病 已诊断糖尿病已诊断糖尿病05101520253035404520-4445-5455-6465-741型糖尿病2型糖尿病妊娠型糖尿病(GDM)其他类型糖尿病NDDG/WHO1997a免疫介导，b特发a胰岛素抵抗为主伴分泌不足b胰岛素分泌不足为主伴抵抗1.胰岛细胞功能基因异常2.胰岛素受体基因异常3.胰腺疾病引起4.内分泌疾病相关5.药物或化学制剂所致6.感染7.非常见型免疫调节糖尿病8.其他遗传疾病伴糖尿病概 述糖尿病合并妊娠:孕前已诊断患有1型糖尿病和2型糖尿病的患者怀孕 妊娠糖尿病(

6、GDM):妊娠期首次发生或发现糖尿病 GDM 定 义妊娠糖尿病(GDM)是围生期常见的并发症,按照第三届国际妊娠糖尿病工作会议规定:GDM指妊娠前无糖尿病和糖耐量异常,在妊娠期间首次发生或出现的糖耐量异常。GDM具有空腹血糖偏低、餐后高血糖明显、易出现肾性糖尿等特点,通常发生在妊娠中晚期。因GDM对母婴均存在较大的影响,故适时行GDM的筛查并早期诊断、早期治疗,适时终止妊娠,对降低母婴身心健康均有重要意义。检出率GDM患病率各家报道不等,并呈逐年上升的趋势,美国1998年报道GDM患病率为4%，国内1997年调查结果为2.9%,我国天津的GDM患病率为2.31%。妊娠期代谢特点空腹血糖偏低 1

7、.空腹胰岛素分泌增多 2.妊娠反应热量摄取减少 3.胎儿消耗大量营养成分胰岛素抵抗(雌H、孕酮、催乳素胰岛素酶)餐后高血糖和糖耐量损害肾糖阈下降发生妊娠期糖尿病的原因妊娠后人体内分泌发生变化，胎盘可产生一些激素，有抗胰岛素作用；孕期碳水化合物代谢增加，胰岛素需要量也相应增加；胎盘可产生胰岛素降解酶破坏体内胰岛素。糖尿病与妊娠的相互影响糖尿病对孕妇的影响糖尿病对胎儿、婴儿的影响妊娠对糖尿病的影响糖尿病对孕妇的影响受孕率低(不孕占2%)自然流产率增加(15%)妊娠高血压综合征发生率高(4-6倍)(20%)羊水过多(约20%)产后出血感染糖尿病对胎儿、婴儿的影响胎儿畸形发生率高(3-5倍)巨大胎儿发

8、生率高(3-4倍)围产期胎儿死亡率增加(5%-10%)新生儿低血糖(约1/3)新生儿死亡率增高(4%-10%)妊娠对糖尿病的影响血糖波动较大:与饮食习惯改变、胰岛素抵抗有关 胰岛素需要量变化:妊娠前半段胰岛素需要量偏小，后半段需要量增大，分娩后胰岛素用量急剧减少 糖尿病并发症发生率增加:糖尿病孕妇血糖波动较大，易受诱因的影响而发生糖尿病酮症酸中毒 糖尿病慢性并发症发生率增加 GDMGDM的筛查和诊断的筛查和诊断GDM的诊断GDM的发病高峰出现在妊娠早期和孕2534周,GDM的诊断标准尚未统一,目前常用诊断GDM的方法分为一步法和两步法。一步法是采用75 g OGTT或100 g OGTT;两步

9、法为孕2428周先行50 g葡萄糖负荷试验(GCT,随机进行,不必空腹)筛查,1 h7.8 mmol/L,则行75 g或100 g OGTT以确诊GDM。目前临床上常用的诊断标准主要有WHO(1999年)、ADA(2001年,)、美国国家糖尿病数据组(NDDG,)等标准。GDM筛查和诊断的意义 GDM早期诊断具有重要意义，通过及时、积极的治疗可以使巨大儿的发生率下降，减少产伤和剖宫产，减少新生儿低血糖的发生率。使GDM的母婴围产死亡率接近人群平均水平。孕期葡萄糖筛查试验是在普通人群中及时发现GDM的重要方法。GDM的筛查合适的时间研究表明在孕24周以后应尽可能及早对孕妇进行50g OGT筛查，

10、以便能有充分时间对异常者进行治疗。尤其对于有高危因素的人群更应予以重视，必要时重复筛查。高 危 因 素有糖尿病家族史者；有异常分娩史者，如原因不明的多次流产、死胎、死产、新生儿死亡、畸形或巨大胎儿分娩史；本次妊娠怀疑胎儿偏大或羊水过多；反复霉菌性阴道炎且久治不愈；肥胖孕妇(BMI25)；年龄大于3O岁的孕妇；早期反复出现尿糖阳性；有多饮、多食、多尿者。对高危孕妇的筛查对于高危孕妇，必要时可提早50g葡萄糖实验，甚至可以在第一次产前检查时就安排OGT，以及早发现和治疗IGT或GDM。对于50克糖正常的高危孕妇可于孕24-28周重复100g3小时OGTT。哪些人不需要筛查1997年美国糖尿病协会提

11、出的选择性筛查方案认为，年龄25岁，正常体重，且没有高危家族史和血统的孕妇可以不进行OGT筛查。其安全性和经济学意义尚待评价。50克葡萄糖负荷试验 隔晚不限止进食时间，晨间空腹将50克葡萄糖粉溶于250-300ml水中，10分钟内服完，1小时后抽静脉血，用氧化酶法测血浆糖值.(1)如7.8mmol/L（140mg/dl）为阳性,需进一步做OGTT.(2)如11.1mmol/L即患GDM可能性极大，应先测空腹血糖,正常再行OGTT检查。诊断标准诊断标准：NDDGADA推荐WHO100克葡萄糖100克75克75克空腹5.0mmol/L(105mg/dl)5.3mmol5.3mmol7mmol/L（

12、126mg/dl）(95mg/dl)(95mg/dl)餐后1小时10.6(190)10.0(180)10.0(180)餐后2小时8.67.89.2mmol/L（200mg/dl）餐后3小时7.88.1(145)*上述有两项或两项以上达标准可诊为GDM一项达标准可诊为一项达标准可诊为GDMGDM*任何一项达标准可诊GIGT餐后2小时7.8mmol/L且11.1mmol/L诊断GIGT（糖耐量低减）其他诊断标准在WHO的诊断标准依据的是75克-2小时OGTT，较NDDG方法简单、漏诊率低，但与预后的相关性差。有学者建议使用更严格的OGTT正常标准。但目前尚缺少有利的材料证明这种更严格的方案有利于减

13、少巨大儿的发生率，减少剖宫产率，或改善母婴预后。国内诊断标准妊娠期两次或两次以上FBG5.8mmol/50gOGT1小时血糖 11.1mmol/L,FBG5.8mmol/L 3 OGTT各点血糖两项或两项以上超过标准 *符合以上任何一项即可诊断符合以上任何一项即可诊断GDMGDM*OGTTOGTT各项中任何一项达到或超过标准诊断各项中任何一项达到或超过标准诊断GIGTGIGT妊娠合并糖尿病的分级分级标准尚未统一，多数人都采用White氏分级法，此法对妊娠糖尿病的治疗有一定意义。妊娠期糖尿病属A级，B-T级为糖尿病合并妊娠。White分级表：组别 起病年龄 病程 血管病变 治疗A(GIGT)任何

14、 任何 无 60-90%饮食控制 B 20岁 10年 无 胰岛素治疗C 10-19岁 10-19年 无 胰岛素治疗D 10岁 20年 良性视网膜病变 胰岛素治疗E 10岁 20年 盆腔动脉硬化 胰岛素治疗F 任何 任何 肾病变 胰岛素治疗H 任何 任何 临床冠心病 胰岛素治疗R 任何 任何 增殖性视网膜炎 胰岛素治疗T 有肾移植史 胰岛素治疗GDM GDM 孕期管理和治疗孕期管理和治疗GDM 孕妇的孕期管理和治疗管理原则药物治疗治疗计划饮食控制胰岛素治疗GDM孕妇监护GDM 孕妇的管理原则及早和严格地将血糖控制在满意范围内是孕前糖尿病（DM）妊娠期管理和治疗的明确目标。对GDM的处理，原则上同

15、样是饮食控制为主、适量运动、密切监测，必要时与药物治疗结合的综合治疗方案。目前仍没有统一的执行标准。GDM 孕妇的药物治疗传统的口服降糖药因其潜在的致畸作用，并可能引起新生儿持续性低血糖等，一般在妊娠后不宜使用。目前比较公认的可以安全用于妊娠期控制血糖的药物主要是胰岛素。胰岛素促泌剂等缺乏无致畸的循证医学证据,因此目前GDM糖代谢的治疗是首选胰岛素。胰岛素的治疗剂量要高度个体化,大多数GDM所需胰岛素的剂量是0.6 IU/kg以上,一般按0.4 IU/kg作为起始用量,早上2/3,晚上1/3,预混胰岛素可采用诺和灵-30R、诺和锐-30、诺和灵-50R。主张用人胰岛素,以避免动物胰岛素结合抗体

16、的产生。长效胰岛素和超长效胰岛素类似物一般不主张使用。如果多次皮下注射胰岛素而孕妇仍然有不同物种胰岛素氨基酸组成上的差别B30A8A10人胰岛素苏氨酸苏氨酸异亮氨酸猪胰岛素丙氨酸苏氨酸异亮氨酸牛胰岛素丙氨酸丙氨酸缬氨酸GLy LIe Val Glu GLn CysThr Ser Lle Cys Ser Leu Tyr Gln Leu Glu Asn Tyr Cys Asn15101521Phe Val Asn Gln His Leu Cys Gly Ser His Leu Val Glu Ala Lau TyrCysLeu ValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS胰岛素按作用时间分类超短效l胰岛素类似物：Aspart,Lispro短效胰岛素l可溶性胰岛素:Actrapid中等起效l锌或鱼精蛋白悬浊液，NPH长效胰岛素l锌悬浊液:PZIl基础胰岛素类似物:DetemirGDM 孕妇的治疗计划美国妇产科学会(ACOG)1994年提出的GDM治疗计划建议：每个GDM孕妇都应该进行饮食调节，如果饮食控制后空腹血糖仍大于5.8