羊水栓塞.ppt

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1、羊羊 水水 栓栓 塞塞羊水栓塞羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism,AFE)v羊水进入母体血循环，导致过敏性休克，肺羊水进入母体血循环，导致过敏性休克，肺血管痉挛，弥散性血管内凝血，多脏器衰竭血管痉挛，弥散性血管内凝血，多脏器衰竭甚至猝死的严重并发症。以起病急骤，病情甚至猝死的严重并发症。以起病急骤，病情凶险，难以预料，病死率高为其临床特点凶险，难以预料，病死率高为其临床特点发生率与病死率发生率与病死率v各家报导不一，差异极大各家报导不一，差异极大美国美国AFE的发生率为的发生率为1：8000 1:80000于晓兰等报道于晓兰等报道AFE发为发为2.18/万万2.44/万万

2、vAFE发生在产程中约占发生在产程中约占70，发生于产后者，发生于产后者约占约占30v病死率高达病死率高达80以上。以上。发生羊水栓塞的条件发生羊水栓塞的条件v胎膜自破或人工破膜后，羊水自羊膜囊流出胎膜自破或人工破膜后，羊水自羊膜囊流出v羊膜腔内压力过高或有宫腔操作羊膜腔内压力过高或有宫腔操作v母体宫颈管或子宫壁损伤，血管开放母体宫颈管或子宫壁损伤，血管开放发病诱因发病诱因v胎膜早破、人工破膜或人工剥离胎膜，胎膜早破、人工破膜或人工剥离胎膜，人工扩张宫人工扩张宫颈颈v宫缩过强：不恰当使用缩宫素和宫腔操作强直性宫宫缩过强：不恰当使用缩宫素和宫腔操作强直性宫 缩，急产缩，急产v损伤：宫颈裂伤，子宫

3、破裂，剖宫产时的子宫切口，损伤：宫颈裂伤，子宫破裂，剖宫产时的子宫切口，钳刮术钳刮术v某些病理妊娠：双胎，多胎，巨大儿，羊水过多，滞某些病理妊娠：双胎，多胎，巨大儿，羊水过多，滞 产，难产，胎盘早剥，前置产，难产，胎盘早剥，前置 胎盘，胎盘，死胎不下或羊膜腔感染，胎儿窘迫死胎不下或羊膜腔感染，胎儿窘迫v强力按压腹部及子宫强力按压腹部及子宫羊水进入母血循环途径羊水进入母血循环途径v宫颈内静脉：进入羊水量的多少与宫缩强度宫颈内静脉：进入羊水量的多少与宫缩强度 与损伤程度有关与损伤程度有关v子宫胎盘床：胎盘附着处破损的小静脉子宫胎盘床：胎盘附着处破损的小静脉 胎盘附着面的裂隙胎盘附着面的裂隙 开放的

4、蜕膜血窦通道开放的蜕膜血窦通道v胎盘边缘处血管胎盘边缘处血管v羊膜渗透羊膜渗透羊膜腔压力羊膜腔压力羊膜强度羊膜强度病理生理（一）病理生理（一）肺动脉高压肺动脉高压-急性呼吸循环衰竭急性呼吸循环衰竭 羊水及其内容物形成栓子羊水及其内容物形成栓子 羊水促使血液凝固成纤维蛋白血栓羊水促使血液凝固成纤维蛋白血栓 血管活性物质血管活性物质致肺血管痉挛致肺血管痉挛 肺动脉高压肺动脉高压 右心衰竭右心衰竭 支气管痉挛支气管痉挛 左心排出量左心排出量 周围循环衰竭周围循环衰竭阻塞肺血管阻塞肺血管肺水肿肺水肿 低血氧低血氧 各器官缺氧各器官缺氧羊水栓塞时呼吸、循环功能障碍示意图羊水栓塞时呼吸、循环功能障碍示意图

5、 羊羊 水水 肺肺 小小 动动 脉脉 栓栓 塞塞、肺肺血血 管管 狭狭 窄窄 肺肺 血血 管管 痉痉 挛挛 毛毛 细细 血血 管管 损损 伤伤 血血 循循 环环 支支 气气 管管 痉痉挛挛 肺肺 循循 环环 支支 气气 管管 分分泌泌 肺肺 动动 脉脉 高高 压压 肺肺 毛毛 细细 血血 管管 外外 水水 压压 肺肺 泡泡 交交 换换 功功 能能障障 碍碍 支支 气气 管管 狭狭 窄窄 心心 左左 心心 房房 回回 流流 血血 流流 减减 少少 冠冠 状状 血血 管管 痉痉 挛挛 急急 性性 呼呼 吸吸 衰衰 竭竭 急急 性性 肺肺 水水 肿肿 左左 心心 室室 排排血血 量量 右右 心心 衰

6、衰 竭竭 P P a a C C O O2 2 P P H H H H+呼呼 吸吸 性性 酸酸 中中 毒毒 肺肺 通通 气气障障 碍碍 组组织织缺缺氧氧 脑脑缺缺氧氧 全全 身身 低低氧氧 血血 症症 肝肝缺缺氧氧 肾肾缺缺氧氧 代代 谢谢 性性 酸酸 中中 毒毒 休休 克克 乳乳 酸酸 羊羊 水水 进进 入入 病理生理（二）病理生理（二）急性弥漫性血管内凝血（急性急性弥漫性血管内凝血（急性DICDIC）正常妊娠期血液凝固变化正常妊娠期血液凝固变化 纤维蛋白原纤维蛋白原 凝血因子凝血因子 血液凝固自然抑制物血液凝固自然抑制物 抗凝血酶抗凝血酶（AT AT）妊娠后期血小板妊娠后期血小板 纤溶活动

7、纤溶活动上述改变使血液处于高凝状态上述改变使血液处于高凝状态v羊水栓塞时羊水栓塞时羊水及其内容物通过表面接触作用激活了血小板及羊水及其内容物通过表面接触作用激活了血小板及接触因子接触因子，在因子，在因子及及共同作用下共同作用下激活外源性凝血系统激活外源性凝血系统DIC激活纤溶系统激活纤溶系统 纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDP）使血液从高凝低溶使血液从高凝低溶低凝高溶或血液不凝低凝高溶或血液不凝病理生理（三）病理生理（三）多脏器损伤多脏器损伤v急性呼吸、循环衰竭，严重低氧血症，羊水急性呼吸、循环衰竭，严重低氧血症，羊水内容物致过敏性休克引起多脏器损伤内容物致过敏性休克引起多脏器损伤v急

8、性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 急性肾小管出血坏死急性肾小管出血坏死v急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭 广泛出血、坏死广泛出血、坏死 临床表现临床表现v临床症状的轻重与羊水中含有微粒物质多少临床症状的轻重与羊水中含有微粒物质多少及羊水进入母体的量和速度有关及羊水进入母体的量和速度有关v前驱症状：在羊膜破裂时先有短期烦躁不前驱症状：在羊膜破裂时先有短期烦躁不 安，寒战，咳嗽气急，紫绀，呕安，寒战，咳嗽气急，紫绀，呕 吐等先驱症状吐等先驱症状v轻者救治后症状消失，重者出现下列三个阶轻者救治后症状消失，重者出现下列三个阶段症状段症状临床表现临床表现 阶段阶段1v急性呼吸循环衰竭急性呼吸循环衰竭 明显紫绀明显

9、紫绀 呼吸困难呼吸困难 咳泡沫痰，心率增快，肺部可闻及湿罗音咳泡沫痰，心率增快，肺部可闻及湿罗音 血压下降血压下降 昏迷，抽搐昏迷，抽搐 严重者尖叫一声，呼吸、心跳骤停，死亡严重者尖叫一声，呼吸、心跳骤停，死亡临床表现临床表现 阶段阶段2v凝血功能障碍凝血功能障碍 高凝高凝低凝低凝皮肤，粘膜，针眼，手术切口出血皮肤，粘膜，针眼，手术切口出血血尿，呕血血尿，呕血阴道大量出血阴道大量出血-不凝不凝典型的典型的DIC症状症状v 少数病人未经历呼吸循环衰竭的阶段而在少数病人未经历呼吸循环衰竭的阶段而在阴道分娩后或剖宫产后阴道大量出血不止，阴道分娩后或剖宫产后阴道大量出血不止，不凝，甚至发生休克（与出血

10、量不符）这就不凝，甚至发生休克（与出血量不符）这就是临床上所谓的是临床上所谓的“延迟性羊水栓塞延迟性羊水栓塞”应警惕。应警惕。临床表现临床表现 阶段阶段3v多脏器损伤多脏器损伤 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭v 少尿少尿 尿量尿量400ml/24h 或或 17ml/hv 无尿无尿 100ml/24h 代谢紊乱代谢紊乱 v 氮质血症氮质血症v 明显黄疸明显黄疸 腹水腹水诊断诊断v正确及时诊断羊水栓塞，采取有效的治疗措正确及时诊断羊水栓塞，采取有效的治疗措施是提高抢救存活率的关键施是提高抢救存活率的关键v熟悉羊水栓塞的临床表现及发病诱因熟悉羊水栓塞的临床表现及发病诱因 辅助检查辅助检查v血涂片找羊水

11、中成形物血涂片找羊水中成形物 抽取下腔静脉血抽取下腔静脉血3-5ml 离心沉淀分三层取上层行魏氏离心沉淀分三层取上层行魏氏-姬姆窿氏染色寻姬姆窿氏染色寻找鳞状上皮细胞、粘液、毳毛找鳞状上皮细胞、粘液、毳毛 油红油红O染色染色 寻找脂肪寻找脂肪 Ayoub-Shklar染色染色寻找角蛋白及寻找角蛋白及 脂肪细胞脂肪细胞凝血功能检查凝血功能检查v消耗性低凝血证据消耗性低凝血证据进行性血小板计数进行性血小板计数（3“）白陶士部分凝血活酶时间（白陶士部分凝血活酶时间（KPTT 10”）纤维蛋白原含量纤维蛋白原含量 1.5/L 可用血凝块观察试验代替可用血凝块观察试验代替 v继发性纤溶亢进证据继发性纤溶

12、亢进证据鱼精蛋白副凝固试验鱼精蛋白副凝固试验(3P试验试验)vD-二聚体二聚体v抗凝血酶抗凝血酶（AT)AT)v纤维蛋白肽纤维蛋白肽A A（FDAFDA）v纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDPFDP）v微血管溶血的证据微血管溶血的证据2030%后期后期DIC血涂片破碎血涂片破碎RBC大于大于10%v实验室有下列三项以上阳性可诊断实验室有下列三项以上阳性可诊断DIC 1 BPC3”/KPTT 10”3.纤维蛋白原纤维蛋白原1.5g/L /进行性下降进行性下降 /4.0g/L 4.3p（+）/FDP40mg/L /D-二聚物二聚物 (正常值正常值4倍以上倍以上)5破碎破碎RBC10%其他其他

13、vX线胸部摄片线胸部摄片 病情慢有助诊断病情慢有助诊断双肺弥漫性点、片状浸润阴影双肺弥漫性点、片状浸润阴影，沿肺门周围分，沿肺门周围分布布轻度肺不张、右心扩大轻度肺不张、右心扩大v 心电图：右心房扩大，心肌损害心电图：右心房扩大，心肌损害v血液生化检查：肝肾功能、血电解质测定血液生化检查：肝肾功能、血电解质测定v血气分析血气分析特殊检查特殊检查v测定母血神经氨酸测定母血神经氨酸N-乙酰氨酸半乳糖抗原乙酰氨酸半乳糖抗原(Sialy Tn抗原抗原)v检测肺肥大细胞类胰蛋白酶检测肺肥大细胞类胰蛋白酶v检测血清粪卟啉锌检测血清粪卟啉锌v肺动脉造影术肺动脉造影术 死亡后诊断死亡后诊断v抽取右心室血液作沉

14、淀试验找羊水中有形物质抽取右心室血液作沉淀试验找羊水中有形物质v尸体解剖尸体解剖右心显著扩大右心显著扩大肺水肿，肺泡出血和含有羊水物质栓子在肾、心、肺水肿，肺泡出血和含有羊水物质栓子在肾、心、脑、子宫或阔韧带内见到，栓子含有脑、子宫或阔韧带内见到，栓子含有v胎儿皮肤脱落的鳞状上皮细胞胎儿皮肤脱落的鳞状上皮细胞v毳毛毳毛v胎儿皮肤及正常羊水中的碎片胎儿皮肤及正常羊水中的碎片v胎儿肠道来的粘蛋白胎儿肠道来的粘蛋白v来自胎粪的胆汁来自胎粪的胆汁 鉴别诊断鉴别诊断v空气栓塞空气栓塞：见于子宫破裂，前置胎盘，宫腔内手术：见于子宫破裂，前置胎盘，宫腔内手术操作临床表现剧烈的胸、背部疼痛，操作临床表现剧烈的

15、胸、背部疼痛，心前区闷压感心前区闷压感v血栓性肺栓塞血栓性肺栓塞：有下肢静脉曲张，下肢血栓性静脉：有下肢静脉曲张，下肢血栓性静脉炎炎 常发病于产后常发病于产后9-14天，急性胸痛，血痰，胸部闻天，急性胸痛，血痰，胸部闻及摩擦音，及摩擦音，X片肺部有栓塞片肺部有栓塞v子痫子痫：有明显妊高征表现：有明显妊高征表现 高血压，蛋白尿，高血压，蛋白尿，休克休克出现晚出现晚v子宫破裂子宫破裂：有头盆不称表现，先兆子宫破裂征象：有头盆不称表现，先兆子宫破裂征象诊断注意点诊断注意点v时刻警惕，熟知羊水栓塞的临床表现时刻警惕，熟知羊水栓塞的临床表现v重视诱因和前驱症状：拟诊羊水栓塞加强临重视诱因和前驱症状：拟诊

16、羊水栓塞加强临 床观察，先予处理床观察，先予处理v边治疗边诊断：作出初步诊断，即采取抢救边治疗边诊断：作出初步诊断，即采取抢救 措施措施v高度重视以凝血障碍为主要表现的羊水栓塞：高度重视以凝血障碍为主要表现的羊水栓塞：羊水栓塞引起产后出血多，细流不断，血不凝出羊水栓塞引起产后出血多，细流不断，血不凝出血早期的血量与休克不成比例血早期的血量与休克不成比例宫缩剂应用无效宫缩剂应用无效预防预防v合理使用催产素，掌握指征，控制剂量，专人观察合理使用催产素，掌握指征，控制剂量，专人观察v防止不恰当宫腔操作及子宫、产道损伤防止不恰当宫腔操作及子宫、产道损伤v人工破膜注意点人工破膜注意点v避免在胎儿娩出过程中强力按压腹部及子宫避免在胎儿娩出过程中强力按压腹部及子宫v严格掌握剖宫产指征严格掌握剖宫产指征v宫缩过强时适当应用镇静剂宫缩过强时适当应用镇静剂v中期妊娠钳刮术时，宜先破膜，等羊水流尽再钳刮中期妊娠钳刮术时，宜先破膜，等羊水流尽再钳刮抢救原则抢救原则v抢救需迅速而果断抢救需迅速而果断v以纠治呼吸循环衰竭为主以纠治呼吸循环衰竭为主v恰当进行产科处理恰当进行产科处理抢救步骤抢救步骤 取半卧位或抬高头