[医药卫生]普外科围手术期营养支持治疗肠内肠外营养会议.ppt
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1、概概 论论围手术期营养支持研究的开始围手术期营养支持研究的开始 1936年,年,Studley首先发现了体重首先发现了体重丢失与手术后并发症明显相关丢失与手术后并发症明显相关20世纪世纪70年代初期国内年代初期国内全肠外营养全肠外营养开开始应用于临床始应用于临床近年来,近年来,肠内营养肠内营养的应用、有效性及安的应用、有效性及安全性越来越受到关注全性越来越受到关注 创伤状态下创伤状态下 代谢率 分解代谢外科病人的代谢变化外科病人的代谢变化 饥饿状态下饥饿状态下 代谢率 分解代谢围手术期营养代谢特点(围手术期营养代谢特点(1)促分解代谢激素增多促分解代谢激素增多 儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高儿茶酚
2、胺、糖皮质激素、胰高血糖素分泌增多血糖素分泌增多 胰岛素分泌正常或减少胰岛素分泌正常或减少 糖原分解和异生均增加糖原分解和异生均增加 后果后果高血糖高血糖围手术期营养代谢特点(围手术期营养代谢特点(2)胰岛素抵抗胰岛素抵抗 指胰岛素外周靶组织指胰岛素外周靶组织(主要为骨骼肌、肝脏主要为骨骼肌、肝脏和脂肪组织和脂肪组织)对胰岛素的敏感性和反应性降低对胰岛素的敏感性和反应性降低,造成生理剂量胰岛素产生低于正常生理效应造成生理剂量胰岛素产生低于正常生理效应儿茶酚胺直接抑制胰岛儿茶酚胺直接抑制胰岛细胞以及肾清除增加等细胞以及肾清除增加等机制机制胰岛素抵抗(胰岛素抵抗(1)病理性高血糖病理性高血糖糖耐量
3、下降糖耐量下降机体分解代谢增加机体分解代谢增加负氮平衡负氮平衡瘦组织群减少瘦组织群减少创口愈合不良创口愈合不良感染率升高感染率升高 后果后果发生时间发生时间麻醉开始即可发生麻醉开始即可发生术后术后24h24h内达高峰内达高峰2 25d5d内快速恢复内快速恢复2 23 3周完全恢复周完全恢复(无并发症时)(无并发症时)胰岛素抵抗(胰岛素抵抗(2)麻醉方式麻醉方式 全麻全麻 连续硬膜外麻连续硬膜外麻麻醉用药麻醉用药 芬太尼芬太尼 氟烷氟烷 手术大小手术大小 越大,越明显越大,越明显手术时间长短手术时间长短患者体重患者体重性别性别体重指数体重指数(BMI)(BMI)影响因素影响因素影响不大影响不大围
4、手术期营养代谢特点(围手术期营养代谢特点(3)n周围蛋白周围蛋白分解增加分解增加 特别是肌肉蛋白特别是肌肉蛋白n肝脏合成炎性蛋白肝脏合成炎性蛋白n外周脂肪动员增加外周脂肪动员增加 血浆中游离脂肪酸和甘油增加血浆中游离脂肪酸和甘油增加现代营养支持的目的现代营养支持的目的l不再是单纯的维持手术病人的氮不再是单纯的维持手术病人的氮平衡,保持病人的瘦肉体平衡,保持病人的瘦肉体l更是为了维护脏器、组织和免疫更是为了维护脏器、组织和免疫功能,促进器官组织的修复,加功能,促进器官组织的修复,加速病人的康复速病人的康复围手术期营养支持的意义围手术期营养支持的意义改善外科病人营养状况改善外科病人营养状况提供营养
5、、减少胃肠液分泌提供营养、减少胃肠液分泌促进肠黏膜的增生、代偿促进肠黏膜的增生、代偿改善肠黏膜屏障功能改善肠黏膜屏障功能参与免疫功能调理参与免疫功能调理促进蛋白质合成和组织愈合促进蛋白质合成和组织愈合降低术后并发症发生率及病死率降低术后并发症发生率及病死率围手术期营养支持的适应症围手术期营养支持的适应症营养摄入不足营养摄入不足 如短肠综合症如短肠综合症高代谢状态高代谢状态 如严重创伤、多发性创伤、机械通气、各如严重创伤、多发性创伤、机械通气、各种大手术术前准备等种大手术术前准备等消化道功能障碍消化道功能障碍 胃肠道梗阻、炎性肠病、消化道瘘等胃肠道梗阻、炎性肠病、消化道瘘等疾病所伴有的疾病所伴有
6、的各种营养不良各种营养不良及及重要脏器不重要脏器不全全围手术期营养支持注意事项围手术期营养支持注意事项避免手术前长时间的禁食避免手术前长时间的禁食手术后趁早重新确立经口摄食手术后趁早重新确立经口摄食将营养疗法整合到病人的全面管理中将营养疗法整合到病人的全面管理中控制代谢,如控制血糖控制代谢,如控制血糖手术病人为何要禁食?手术病人为何要禁食?麻醉诱导期,患者保护性的咳嗽和吞咽麻醉诱导期,患者保护性的咳嗽和吞咽反射受到抑制,吸入酸性胃内容物可引反射受到抑制,吸入酸性胃内容物可引起肺的刺激和炎症反应起肺的刺激和炎症反应麻醉时即使是麻醉时即使是25ml胃内容物(胃内容物(pH1015%体重指数(体重指
7、数(BMI)18.5 kg/m2 主观全面评定法主观全面评定法(SGA)为为 C级级 血清白蛋白血清白蛋白30g/L(无肝或肾功能障碍证无肝或肾功能障碍证据)据)Weimann A,et al.Clin Nutr.2006 Apr;25(2):224-44.(推荐级别(推荐级别 A)术前营养不良的原因术前营养不良的原因疾病本身疾病本身肿瘤消耗肿瘤消耗食欲不佳食欲不佳胃肠道解剖障碍胃肠道解剖障碍胃肠道功能性障碍胃肠道功能性障碍术前营养不良的影响术前营养不良的影响影响手术效果,降低患者手术耐受力影响手术效果,降低患者手术耐受力 营养不良可致低蛋白血症、免疫功营养不良可致低蛋白血症、免疫功能减退、组
8、织修复能力下降、器官功能能减退、组织修复能力下降、器官功能障碍等障碍等术后易发生并发症术后易发生并发症 如切口裂开、切口愈合不良、感染如切口裂开、切口愈合不良、感染率增加、胃肠道排空延迟、恢复缓慢等率增加、胃肠道排空延迟、恢复缓慢等术前营养不良术前营养不良ICU致术后致术后 ICU 滞留天数增加滞留天数增加Pikul J.,et al.Transplantation.1993;57(3):469472Pikul J.,et al.Transplantation.1993;57(3):469472术前营养不良术前营养不良致术后机械通气天数增加致术后机械通气天数增加机机械械通通气气Pikul J.
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