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1、不典型心梗的心电图诊断不典型心梗的心电图诊断与不典型心梗有关的心电图新概念与不典型心梗有关的心电图新概念n一一.心肌梗死新分类及不典型心梗的含义心肌梗死新分类及不典型心梗的含义n二二.病理性波新标准及形成条件病理性波新标准及形成条件n三三.等位性波的概念及心电图表现等位性波的概念及心电图表现n四四.位置性波的概念及心电图表现位置性波的概念及心电图表现n五五.“巨型巨型R R波波”心电图综合征心电图综合征心肌梗死的范围心肌梗死的范围病理变化：。根据梗死范围可分为：心内膜下梗死（薄层梗死）心内膜下梗死（薄层梗死）厚层梗死厚层梗死 全层梗死或透壁性梗死全层梗死或透壁性梗死 小面积：小面积：10%10

2、%中面积中面积10%10%：面积：面积 30%30%大面积大面积30%30%心梗心肌主要病变血管心梗心肌主要病变血管左冠状动脉主干左前降支左回旋支右冠状动脉左旋支左旋支 右冠状动脉右冠状动脉 左主干左主干 左前降支左前降支 一一.心肌梗死的新分类心肌梗死的新分类1.传统的分类方法：nQ Q波型心肌梗死波型心肌梗死：Q波0.04s,1/4R波-典型心梗。病理解剖发现：Q Q波型心肌梗死既可是透壁性，亦可波型心肌梗死既可是透壁性，亦可是是非非透壁性透壁性。n非非Q Q波型心肌梗死波型心肌梗死：过去称为“非透壁性心梗”或“心内膜下心梗”。指部分患者发生急性心肌梗死后，心电图可只表现为ST段抬高或压低

3、及T波倒置，ST-T改变可呈规律性演变，但不出现异常Q波，需要根据临床表现及其它检查指标明确诊断。近年研究发现：非非Q Q波型心肌梗死既可是非透壁波型心肌梗死既可是非透壁性，亦可是透壁性性，亦可是透壁性，多见于多支冠脉病变。心肌梗死的新分类心肌梗死的新分类2.近年的分类方法：nSTST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死：大部分有Q波形成，小部分无Q波形成，病变血管内红色血栓形成，成份为纤维蛋白。从心电图角度上看，临床容易确诊，治疗及时。应当给予积极的介入及融栓治疗积极的介入及融栓治疗。n非非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死：大部分无Q波形成，小部分有Q波形成，病变血管内白色血栓形成，成份为血小板

4、。心电图表现不典型，临床较常漏诊误诊，治疗延误。一般不提倡融栓，而提倡抗血小板治疗抗血小板治疗，少数高危患者全面评估后也可进行介入治疗。急性冠脉综合征概述急性冠脉综合征概述发病机制发病机制凝血酶凝血酶猝猝 死死冠脉不全闭塞冠脉不全闭塞(4075)白色血栓白色血栓冠脉完全闭塞冠脉完全闭塞（90%）红色血栓红色血栓心电不稳定心电不稳定无无ST段抬高段抬高不稳定心绞痛不稳定心绞痛无无ST段抬高的急性心梗段抬高的急性心梗ST段抬高的急性心梗段抬高的急性心梗ST段抬高段抬高冠脉血栓形成冠脉血栓形成斑块破裂斑块破裂各种因各种因 素作用素作用易损斑块易损斑块血小板血小板激活激活急性冠脉综合征概述急性冠脉综合

5、征概述急性冠脉综合征急性冠脉综合征ST段抬高段抬高无无ST段抬高段抬高伴心肌酶学升高伴心肌酶学升高心肌酶学正常心肌酶学正常伴心肌酶学升高伴心肌酶学升高非非Q波性心肌梗死波性心肌梗死不稳定心绞痛不稳定心绞痛Q波性心肌梗死波性心肌梗死大部分大部分小部分小部分心电图诊断心电图诊断心肌酶学诊断心肌酶学诊断心电图诊断心电图诊断小部分小部分大部分大部分n病理性Q波传统标准：n时限0.04sn振幅同导联的1/4R波n病理性Q波新标准：n时限时限0.03s0.03sn振幅振幅0.1mV0.1mVn需要在相邻的两个导联出现需要在相邻的两个导联出现。病理性Q波的标准不适合用在和aVR导联，因为正常时这两个导联可出

6、现“病理性Q波”二二.病理性病理性Q Q波新标准波新标准心室除极的全过程心室除极的全过程n 心室除极的时间一般为：0.080.10秒。n 心室除极的过程：正常心室除极的第0.01秒是从室间隔室间隔开始，其激动方向从左后上向右前下进行，通过左、右束支激动左、右心室，最后激动左室后基底部左室后基底部与右室肺动脉圆锥部与右室肺动脉圆锥部。n 某部位心肌坏死，其产生的除极向量消失，导致心室除极综合向量背离该部位，形成梗死向量，在心电图上产生Q波。n心肌梗死的直径心肌梗死的直径2.5cm2.5cm，临床约10的病例为小面积心梗，形成不了病理性Q波。n梗死心肌的厚度左室壁的梗死心肌的厚度左室壁的5050或

7、厚或厚度度0.50.50.7cm0.7cm。n梗死心肌除极时间是心室除极起始的梗死心肌除极时间是心室除极起始的40ms40ms之内之内，约10的病例梗死心肌的除极时间不在这个范围，不能形成病理性Q波。n 这些因素造成相当比例的心肌梗死在心电图不出现病理性Q波。病理性波形成条件病理性波形成条件心肌梗死不出现心肌梗死不出现Q Q波的机理波的机理 n 形成病理性Q波的心肌梗死必须具备一定的条件，不符合条件的心肌梗死则不产生病理性Q波，常见的机理如下：n梗死的面积过小，直径梗死的面积过小，直径25mm25mm 一般不出现病理性Q波，但可出现等位性Q波。n梗死的深度左室厚度梗死的深度左室厚度50%50%

8、或或5mm5mm 一般也不出现病理性Q波，但可引起QRS波型的改变，如：R波振幅降低、出现顿挫、切迹等。n某些部位的心肌梗死某些部位的心肌梗死 左室高侧壁、左室后壁和后基底部左室高侧壁、左室后壁和后基底部都在QRS起始0.040.05s之后除极，故这些部位发生心肌梗死一般不会产生病理性Q波（可以有小q波）。n其他因素 多支冠脉血管阻塞多支冠脉血管阻塞引起的较大面积心肌梗死,产生梗死的向量可互互相抵消相抵消,而不形成病理性Q波,但可引起QRS电压降低和时间增宽:多部位的小灶性梗死多部位的小灶性梗死也不会形成病理性Q波,也可能引起QRS电压降低。不典型心梗的含义不典型心梗的含义n1.症状体征不典型

9、n2.心电图表现不明显 时间过早时间过早 如心梗出现的极早期，心电图还未出现典型的QRS-ST-T的所有改变。部位特殊部位特殊 如梗死出现在心电图记录盲区，如左心室后基底部。类型不同类型不同 如ST段不升反降，非Q波心梗。多部位梗死多部位梗死 异常图形可相互抵消。被其它异常心电图掩盖被其它异常心电图掩盖 如伴左束支传导阻滞。n3.实验室指标不明确三三.等位性波的概念等位性波的概念n 由于梗死的部位、面积、厚度等因素或因描记时由于梗死的部位、面积、厚度等因素或因描记时间过早，心肌梗死可不出现典型的心电图改变，给诊间过早，心肌梗死可不出现典型的心电图改变，给诊断造成很大困难。近年来国内外学者提出一

10、些诊断新断造成很大困难。近年来国内外学者提出一些诊断新指标，可统称为指标，可统称为等位性等位性Q Q波波（相当于（相当于Q Q波）。掌握这些波）。掌握这些新指标对诊断早期和不典型心肌梗死颇有价值。新指标对诊断早期和不典型心肌梗死颇有价值。等位性波的分类等位性波的分类n1.小Q波(q波)n2.进展性Q波n3.病理性Q波区n4.QRS波群起始部的切迹、顿挫n5.心电图一过性伪正常化n6.R波振幅变化 n7.线型r波 1.1.小小Q Q波波(q(q波波)当梗死区位于左室除极化40ms处（QRS波群起始4Oms处)，因梗死面积过小，故产生的Q波达不到诊断病理性Q波的标准，但与病理性Q波有等同的诊断价值

11、。常见的表现有以下几种：常见的表现有以下几种：nQ Q波深度不及后继波深度不及后继R R波的波的1/41/4，但宽度，但宽度0.03s0.03s，且，且Q Q波波内出现粗钝与切迹。内出现粗钝与切迹。nVlVl、V2V2导联导联rSrS型波之前出现小型波之前出现小q q波，提示室间隔梗死波，提示室间隔梗死的存在，的存在，但应在排除右室肥厚和左前分支阻滞等。小小Q Q波波(q(q波波)nV3V3V6V6导联的导联的Q Q波未达到病理性波未达到病理性Q Q波的诊断标准波的诊断标准,但但Q Q波的深度和宽度超过下一个导联的波的深度和宽度超过下一个导联的Q Q波。波。如：QV3QV4，QV4QV5，QV

12、5QV6。（称小灶性心梗小灶性心梗：深度有，面积小）n导联的导联的Q Q波达到病理性波达到病理性Q Q波的诊断标准，波的诊断标准，aVFaVF导联的导联的Q Q波宽度波宽度=0.02s=0.02s，IIII导联能看到小导联能看到小q q波。波。陈旧性下壁心肌梗死，II、aVF导联的Q波很少都能达到病理性Q波的诊断标准。aVR导联若出现起始的r波（反映QRS起始向量向上，背离下壁）呈rSrS型型，对下壁心肌梗死也很有诊断价值（需结合临床）。小小Q Q波波(q(q波波)2.2.进展性进展性Q Q波波 n 观察过程中，Q Q波出现动态变化波出现动态变化，如Q波加深和加宽；原无Q波的导联出现小q波等，

13、称为进展性进展性Q Q波波。n 注意对比以前心电图，并需进行鉴别诊断。n 短暂性短暂性Q Q波波又称心肌震荡综合征心肌震荡综合征：冠心病心绞痛患者发作时多个导联出现异常Q波，发作之后Q波可以消失，R波可以恢复，并未发生急性心梗。持续时间多为数分钟至数天（一般不超过7天）。Q波深度1/4R，V1V3导联多见。无病理性Q波演变规律。实验室指标多无明显改变。04.3.24 9.00胸闷后胸闷后1小时小时04.3.24 14.00胸闷后胸闷后6小时小时04.3.27 PTCA术前术前04.3.29PTCA术后术后2天天男男 47岁岁 冠造：左回旋支次全闭塞冠造：左回旋支次全闭塞进展性进展性Q波波3.3

14、.病理性病理性Q Q波区波区n 如果某导联（V1V2）的Q波达到病理性Q波的诊断标准，可在该导联的上下左右（上一肋间、下一肋间，左右轻度偏移）描记，如均能描记出Q波，则反映存在病理性病理性Q Q波区波区，为诊断心肌梗死有力佐证为诊断心肌梗死有力佐证。n 许多非梗死性许多非梗死性Q Q波不存在波不存在Q Q波区波区，如左前分支阻滞、肺气肿患者。4.QRS4.QRS波群起始部的切迹、顿挫波群起始部的切迹、顿挫nSelvester等提出：在QRS波群起始40ms内，V4V6导联上R波出现0.05mV负向波，和小面积心梗有关。nChapman Chapman 征征：I aVLI aVL和和V1V1导联

15、导联R R波切迹波切迹。QRSQRS波群起始部的切迹、顿挫波群起始部的切迹、顿挫0.05mV负向波5.5.心电图一过性伪正常化心电图一过性伪正常化 新近报道，急性后侧壁心肌梗死发病1224小时可能出现心电图一过性伪正常化一过性伪正常化。临床遇到胸痛发作1224小时的患者心电图正常时，应想到可能是一过性伪正常化，继续观察可出现有诊断意义的心电图变化。注意：需与多支冠脉病变，多部位心梗的心电图伪正常化进行鉴别。n 指AMI期心电图暂时改善的一种现象，大约在AMI 10天内偶可出现意外的心电图改善，坏死的Q波消失，ST段有所恢复，倒置T变浅、平坦或直立，以后又出现QRS-T演变过程。n 认为是某原因

16、可能与侧支循环代偿或某些药物治疗措施有关，还可能与AMI后冠脉血栓自溶、冠脉再通使坏死心肌周围的心肌缺血得以改善有关。本现象出现，可能是机体自身或对治疗等因素的一种积极反应。6.R6.R波振幅变化波振幅变化n 此种情况也见于面积过小的心肌梗死或正后壁心肌梗死，常见的情况有：nR R波振幅进行性降低波振幅进行性降低 在观察过程中R波振幅进行性降低，对心肌梗死有一定诊断价值，如同时伴有ST-T变化，诊断价值更大。注意胸前导联电极安放的位置必须固定。n胸前导联胸前导联R R波递增不良波递增不良 正常情况下，VlV4（V5）导联R波应该逐导递增，若出现递增不良，如RVlRV2、RV3RV4或RV4RV5，提示心肌梗死的存在，若同时伴有ST-T改变，则可确诊。R R波振幅变化波振幅变化nV1V1、V2V2导联导联R R波振幅增大波振幅增大 正后壁心肌梗死时，胸前导联可出现心肌梗死的镜面像，由于后壁产生的向量消失，向前的向量增大，V1或V2导联R波振幅大。n胸前相邻两个联胸前相邻两个联R R波振幅相差波振幅相差50%50%如：RV31/2RV4前间壁心肌梗塞前间壁心肌梗塞R R波丢失波丢失：V4V