AKI的诊治进展.ppt

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1、AKI的的诊治进展诊治进展内容提要内容提要 ARF/AKI的定义与分层的定义与分层 ARF/AKI的流行病学与病因的流行病学与病因 ARF/AKI的诊断思路的诊断思路 ARF/AKI的治疗与预防的治疗与预防 以以GFR迅速下降为特点的临床综合征迅速下降为特点的临床综合征 临床指标临床指标 BUN Scr及体液的潴留及体液的潴留 避免以少（无）尿诊断避免以少（无）尿诊断ARF 临床表现临床表现 体液潴留体液潴留/代谢废物潴留代谢废物潴留/内环境紊乱内环境紊乱 30余种定义国际急性透析质量合作网余种定义国际急性透析质量合作网StudyDefinitionTuttle 2003 25%increas

2、e in Scr level 48h after surgery compared to baseline Metha 2002For pts with no history of kidney disease BUN 40 mg/dl(14.3 mmol/L)or Screat 2.0 mg/dl(177umol/L).For others a sustained rise in Scr of 1 mg/dl(88.4 umol/L)or more compared to baselineMetnitz 2002the need for renal replacement therapyLe

3、wis 2000urine output 1%.Hirschberg1999Rise in Scr from a baseline value of less than 1.8 to 3.o mg/dlor greater or an acute decreas in CrCl to 25 ml/min or less following surgery,trauma,hypotension or sepsisGastaldell2000need for dialysisPhu 2002need for urgent RRTAcker 2000Doubling of Screat within

4、 24 hrsBehrend 1999If Screat 2mg%increase in Screat of at least 1.5 mg%RIFLE标准标准2004 ADQIADQI急性透析质量建议急性透析质量建议Scr较基线值较基线值50GFR2525尿量尿量0.5ml/kg/h5050尿量尿量300%或或4.0mg/dlGFR7575尿量尿量4周周终末期肾病终末期肾病3个月个月GFR标准（标准（Scr）尿量标准尿量标准衰竭衰竭丧失丧失ESKD高敏感性高敏感性高特异性高特异性损伤损伤危险危险R R高危阶段高危阶段 I I损伤阶段损伤阶段 F F衰竭阶段衰竭阶段 L EL E住院死亡住院死

5、亡OR值值2.55.410.1日本日本 2000.12002.12住院患者住院患者20126例例Uchino S,et al.Crit Care Med,2006,34：191317Naming an entity accurately is the first step towards generating a correct definition.-Farley SJ.Nat Clin Pract Nephrol.2007,3(8):405急性肾损伤专家组急性肾损伤专家组（Acute Kidney Injury Network，AKIN）ISN,ASN,NKF et al 2005，阿姆斯

6、特丹，阿姆斯特丹 肾脏结构和功能异常，时间不超过肾脏结构和功能异常，时间不超过3个月个月 肾损伤标志物包括肾损伤标志物包括 血、尿、组织检测或影像学方面血、尿、组织检测或影像学方面III级级 Scr增加增加200或或=4mg/dl 或尿量或尿量0.5ml/(kg.h)*24h或无尿或无尿12hII级级 Scr增加增加100200 或尿量或尿量=0.3mg/dl或增加或增加50100 或尿量或尿量3/4ARF的病因构成比的病因构成比肾实质性肾实质性ARF的病因构成比的病因构成比上海上海1998透析移植登记报告透析移植登记报告 缺血缺血 细胞外液的丢失细胞外液的丢失 有效循环血容量减少有效循环血容

7、量减少 急性毛细血管通透性增加急性毛细血管通透性增加 肾血管收缩肾血管收缩 血管损伤血管损伤 中毒中毒 药物药物 碘造影剂碘造影剂 肿瘤化疗药肿瘤化疗药 外源性毒素外源性毒素 地震等灾难伤地震等灾难伤 急性溶血急性溶血 缺血累及全段肾小管，常伴缺血累及全段肾小管，常伴TBM断裂断裂 中毒累及部分肾小管，多不伴中毒累及部分肾小管，多不伴TBM断裂断裂 肾小管上皮细胞变性、坏死、脱落肾小管上皮细胞变性、坏死、脱落 蛋白管型阻塞蛋白管型阻塞 尿液反漏间质水肿尿液反漏间质水肿ATNnormal管管PTC 空泡变性空泡变性 PTC脱落脱落 管型管型 裸露基底膜裸露基底膜内容提要内容提要 ARF/AKI的

8、定义与分层的定义与分层 ARF/AKI的流行病学与病因的流行病学与病因 ARF/AKI的诊断思路的诊断思路 ARF/AKI的治疗与预防的治疗与预防是否肾衰是否肾衰AKI/ARF肾肾 前前肾肾 性性小球小球肾炎肾炎肾病肾病小管小管缺血缺血中毒中毒间质间质药物药物EHF血管血管血管炎血管炎恶高恶高肾肾 后后CKD/CRF是否肾衰是否肾衰 病史（缺血病史（缺血/中毒）中毒）临床表现（少尿临床表现（少尿/非少尿）非少尿）实验室检查（尿改变实验室检查（尿改变/GFR下降）下降）影像学检查（肾体积）影像学检查（肾体积）明确病史明确病史贫血贫血/低蛋白血症低蛋白血症指甲肌酐指甲肌酐肾脏体积肾脏体积肾活检肾活

9、检慢性慢性无无/有有有有/明显明显增高增高缩小缩小硬化纤维化硬化纤维化急性急性有有无无/轻度轻度不高不高正常正常/增大增大ATN区别区别AKI/ARF or CKD/CRFAKI/ARF or CKD/CRFAKI 双侧输尿管结石双侧输尿管结石前列腺增生前列腺增生腹膜后肿瘤腹膜后肿瘤肾缺血病史肾缺血病史低血压低血压血血 BUN/Cr 比增加比增加肾后性肾后性肾前性肾前性肾性肾性尿闭尿闭影像学证实影像学证实少尿少尿补液试验补液试验区别肾前性、肾性、肾后性区别肾前性、肾性、肾后性少尿的鉴别诊断少尿的鉴别诊断少尿少尿既是急性肾衰的首发症状既是急性肾衰的首发症状 又是肾前性灌注不足的明确信号又是肾前性

10、灌注不足的明确信号处理处理前者严格限制液体，治疗已发生的肾衰前者严格限制液体，治疗已发生的肾衰 后者迅速补充血容量，预防肾衰的发生后者迅速补充血容量，预防肾衰的发生肾前性少尿与肾前性少尿与ATNATN的鉴别的鉴别Pre-renal ATN 尿比重尿比重1.020 550 2:1 1.1:1尿钠尿钠40尿尿/血肌酐血肌酐40:1 20:1 10:1钠排泄分数钠排泄分数1肾衰指数肾衰指数 1补液试验补液试验 反应良好反应良好 无反应无反应FurosemideFurosemide肾性肾性ARF 肾脏病病史，肾炎肾脏病病史，肾炎/肾病的表现肾病的表现特殊抗体阳性特殊抗体阳性 过敏史，嗜酸性粒细胞增加过

11、敏史，嗜酸性粒细胞增加小管功能损害小管功能损害高血压病史高血压病史 小管功能损害，眼底病变小管功能损害，眼底病变影像学影像学肾活检肾活检严重肾小球肾炎严重肾小球肾炎 AGN,RPGN,LN,小血管炎小血管炎 过敏性间质性肾炎过敏性间质性肾炎肾血管病变肾血管病变恶性高血压，肾恶性高血压，肾V血栓血栓 ATN肾性肾性ARFARF的鉴别诊断的鉴别诊断 病病因不明因不明 有肾外疾病的证据或系统性疾病的病史有肾外疾病的证据或系统性疾病的病史 大量蛋白尿和持续性血尿大量蛋白尿和持续性血尿 无血容量增加的显著高血压无血容量增加的显著高血压 持续性少尿持续性少尿 无尿路梗阻的无尿无尿路梗阻的无尿ATNATN肾

12、活检的指证肾活检的指证内容提要内容提要 ARF/AKI的定义与分层的定义与分层 ARF/AKI的流行病学与病因的流行病学与病因 ARF/AKI的诊断思路的诊断思路 ARF/AKI的治疗与预防的治疗与预防Sepsis低血压低血压/休克休克容量减少容量减少横纹肌溶解横纹肌溶解 心脏血管手术心脏血管手术非肾脏器官移植非肾脏器官移植腹腔间隔综合征腹腔间隔综合征机械通气机械通气老年人老年人糖尿病糖尿病慢性肾脏病慢性肾脏病心衰心衰肝衰肝衰低白蛋白血症低白蛋白血症动脉血管疾病动脉血管疾病造影剂造影剂抗生素抗生素化疗药物化疗药物NSAIDsBaseline risksAcute clinical condit

13、ionsNephrotoxic agentsAKIAKI的危险因素的危险因素AKIAKI高危人群的一级预防高危人群的一级预防 药物药物 充分认识其肾脏不良反应充分认识其肾脏不良反应 采取有效预防措施采取有效预防措施 密观密观Scr变化变化 有效血容量不足有效血容量不足 及时处理，预防发展为及时处理，预防发展为ATN 密观液体出入量及体重变化密观液体出入量及体重变化AKIAKI（ATNATN）的治疗窗）的治疗窗Therapeutic window+sensitive biomarkercreatinineGFRHigh riskPrerenal AKIAKISang Kyung Jo,et al

14、.CJASN 2007,2:356-365Cystatin CAKI/ARFAKI/ARF时内环境平衡的维持时内环境平衡的维持 限水限水 仅知道限制水从口入远远不够仅知道限制水从口入远远不够 必需限制液体的输入必需限制液体的输入！限盐限盐仅知道限制盐从口入远远不够仅知道限制盐从口入远远不够必需限制钠的输入！必需限制钠的输入！限限AKI/ARFAKI/ARF时液体平衡的维持时液体平衡的维持评价评价指标指标体重体重CVP测定测定尿量尿量液体液体入量入量入水量入水量前一天尿量前一天尿量/500mlAKI/ARFAKI/ARF时高血钾的处理时高血钾的处理 限制钾的摄入限制钾的摄入 静脉补钙静脉补钙 胰

15、岛素胰岛素&葡萄糖葡萄糖 碳酸氢钠碳酸氢钠 离子交换树脂离子交换树脂 透析透析/CRRTAKI/ARFAKI/ARF时代酸的处理时代酸的处理 监测血气监测血气 补充碳酸氢钠补充碳酸氢钠 透析透析/CRRTAKI/ARFAKI/ARF时药物的应用时药物的应用 没有药物可以使肾小管上皮细胞再生没有药物可以使肾小管上皮细胞再生 许多药物对肾脏有不同程度的损害许多药物对肾脏有不同程度的损害 停用所有不必要的药物停用所有不必要的药物 必需的药物使用时要监测必需的药物使用时要监测AKI/ARFAKI/ARF血管活性药物的应用血管活性药物的应用 无特殊生理学标志显示患者有足够的肾灌注压无特殊生理学标志显示患

16、者有足够的肾灌注压 应避免严重低血压，保证应避免严重低血压，保证 SBP80,MAP 65mmHg 需用升压药收缩全身扩张血管时，需用升压药收缩全身扩张血管时，去甲肾上腺素首选去甲肾上腺素首选 改善局部血流量药物（多巴胺、利尿剂、改善局部血流量药物（多巴胺、利尿剂、ANP等）不等）不 能影响能影响ARF自然病程，不应试图用药物扩张肾脏血管自然病程，不应试图用药物扩张肾脏血管ADQI第第4次会议关于次会议关于AKI预防的推荐预防的推荐AKI/ARFAKI/ARF时感染的防治时感染的防治 并发感染者死亡率高并发感染者死亡率高 少尿型少尿型ATN时不要留置导尿管时不要留置导尿管 预防导管引起的感染预防导管引起的感染 及时适量的抗生素及时适量的抗生素ADQI第第4次会议关于次会议关于AKI预防的推荐预防的推荐AKI/ARFAKI/ARF时的营养支持时的营养支持 争议：加重高分解争议：加重高分解/发生营养不良发生营养不良 方式：方式：肠内肠内/肠外营养肠外营养 透析透析/CRRT使营养物质摄入放宽使营养物质摄入放宽 热量热量 蛋白质蛋白质 糖糖 脂肪脂肪 维生素维生素 电解质电解质AKIAKI时