2型糖尿病的规范化治疗1.ppt.ppt

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1、2型糖尿病的规范化治疗糖尿病的诊断与分型 WHO1999标准 表1 糖代谢分类 糖代谢分类 FBG（mmol/l）2hPBG（mmol/l）正常血糖（NGR）6.1 7.8空腹血糖调节受损（IFG）6.1-7.0 7.8糖耐量减低（IGT）7.0 7.8-11.1糖尿病（DM）7.0 11.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）糖尿病的诊断与分型表2 糖尿病的诊断标准 静脉血浆葡萄糖水平mmol/l（mg/dl）*糖尿病1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的 体重下降）加 1）随机血糖 11.1（200）或 2）空腹血糖 7.0（126）或 3）葡萄糖负荷后2h血

2、糖 11.1（200）2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断 11.1（200）注意：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT*只有相对应的2h毛细血管血糖值不同：糖尿病：2h血糖12.2mmol/l（220mg/dl）；IGT：2h8.9mmol/l（160mg/dl）且12.2mmol/l（220mg/dl）2型糖尿病的三级预防 一级一级：预防高危个体或糖尿病前期患者发展为2型糖尿病 二级二级：预防2型糖尿病并发症的发生和发展 三级三级：减少并发症的加重+降低致残率和死亡率，改善2型糖尿病患者的生活质量一级预防2型糖尿病的危险因素不可改变因素可改变因素年龄IGT或合并IFG（极高危）家族史或

3、遗传倾向代谢综合征或合并IFG（高危人群）种族超重肥胖与体力活动减少妊娠期糖尿病（GDM）史饮食因素与抑郁多囊卵巢综合征（PCOS）致糖尿病药物宫内发育迟缓或早产致肥胖或糖尿病环境一级预防 干预策略 分级干预 高危人群优先干预高危人群1 有糖调节受损史 年龄40岁 超重、肥胖（BMI24），男性腰围90cm，女性腰围85cm 2型糖尿病患者的一级亲属 高危种族 有巨大儿（出生体重4kg）生产史，妊娠糖尿病史高危人群2 高血压（血压140/90mmhg），或正在接受降压治疗 血脂异常（HDL-C35mg/dl（0.91mmol/l）及TG200mg/dl（2.22mmol/l），或正在接受调脂治

4、疗 心脑血管疾病患者，静坐生活方式 有一过性类固醇诱导性糖尿病病史 BMI30的多囊卵巢综合症（PCOS）患者 严重精神病和/或长期接受抗抑郁症治疗的患者高危人群的筛查方法推荐使用OGTT可仅监测空腹血糖进行OGTT困难的情况下易漏诊 应对策略1强化生活方式强化生活方式干预预防2型糖尿病 控制饮食 增加运动 监测血糖 密切关注心血管病危险因素 一级预防强化生活方式干预预防2型糖尿病 a）BMI达到或接近24，或使体重减少5%-10%b）至少减少每日总热量400-500kcal c）饱和脂肪酸摄入占脂肪酸摄入的30%以下 d）体力活动增加到250-300min/周中国2型糖尿病的控制目标 控制目

5、标控制目标血糖*（mmol/l）空腹 3.9-7.2（70-130mg/dl）非空腹 10.0mmol/l（180mg/dl）HbA1c（%）7.0 Bp（mmHg）130/80 HDL-c（mmol/l）男 1.0（40mg/dl）女 1.3（50mg/dl）LDL-c（mmol/l）未合并冠心病 2.6（100mg/dl）合并冠心病 1.8(70mg/dl)TG（mmol/l）1.7(150mg/dl)BMI（kg/m2）24尿蛋白/肌酐(mg/mmol)男 2.5（22mg/g）女 3.5（31mg/g）尿白蛋白排泄率 20ug/min（30mg/d）主动有氧活动（分钟/周）150 *毛

6、细血管血糖2型糖尿病的治疗 药物治疗 胰岛素治疗 手术治疗高血糖的口服药物治疗 磺酰脲类：格列齐特、格列吡嗪、格列美脲 促胰岛素分泌剂 格列奈类：瑞格列奈、那格列奈 胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮类：罗格列酮、吡格列酮 双胍类：二甲双胍 -葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖 二肽基肽酶-抑制剂（DPP-抑制剂）：西格列汀 GLP-1受体激动剂：艾塞那肽（需皮下注射）磺脲类药物的作用机制磺脲类药物与细胞膜结合，影响钾离子通道 钾离子外流受阻，细胞去极化 钙离子内流 钙离子刺激胰岛素颗粒移动至细胞膜，并释放胰岛素葡萄糖ATP敏感的K+通道关闭GLUT-2胰岛素Ca2+通道开放 胰岛素葡萄糖6-磷酸葡萄糖葡萄糖激

7、酶去极化细胞排颗粒作用颗粒转位K+通道关闭糖酵解K+ATP去极化K+磺脲类药物磺脲类药物的受体磺脲类降糖药适应症：单纯饮食不能控制的2型糖尿 病病人禁忌症：1型及胰岛功能不全者禁用肝肾功能异常禁用磺胺类药物过敏者慎用服用方法：餐前30分钟服用，每日13 次 磺脲类药物的不良反应 低血糖：最常见、严重 消化道不适：1-3 皮肤及血液学反应：200-300mg/dl时，较大剂量开始，随血糖下降逐渐减少用量。注意监测血糖（SMCBG），避免低血糖事件。磺脲类降糖药物使用比较短效作用：降餐后血糖为主 格列喹酮、格列吡嗪。中长效作用：同时降餐后和空腹血糖 达美康、格列吡嗪控释片 格列美脲等磺脲类药物的选

8、药原则 老年患者/餐后血糖升高为主 短效类（格列吡嗪、格列喹酮）病程较长，空腹血糖较高 中-长效类（格列吡嗪控释片、格列美脲）轻-中度肾功能不全患者 格列喹酮 磺 脲 类 药 物非磺脲类胰岛素促泌剂（格列奈类）作用机制 与ATP-K+通道结合 刺激胰岛素分泌非磺脲类胰岛素促泌剂（格列奈类）适应症：2型糖尿病 禁忌症：1型糖尿病和胰岛素缺乏者 服用方法：餐时服用 副作用：低血糖、胃肠道反应非磺脲类胰岛素促泌剂（格列奈类）作用特点：促进胰岛素分泌，作用快而短暂 快速降低餐后血糖 减少食物吸收后的低血糖反应非磺脲类胰岛素促泌剂（格列奈类）苯甲酸衍生物：氨基酸衍生物：胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）作用机

9、制：刺激细胞核过氧化物酶增殖激活受体（PPAR-），增加胰岛素的利用；降血脂，改善胰岛素抵抗。噻唑烷二酮类适应症 与磺脲类和双胍类降糖药合用（三联）；大剂量应用胰岛素者，减少胰岛素用量；与磺脲类降糖药合用；与双胍类降糖药合用；单独应用。噻唑烷二酮类 禁忌症：1型或糖尿病酮症酸中毒患者 既往曾应用罗格列酮导致黄疸者 NYHA心功能分级、级患者 水肿患者 肝功能不全患者（转氨酶大于正常上限2.5倍）噻唑烷二酮类降糖药 起始剂量：吡格列酮15-30mg/天；罗格列酮 4mg/天 4周显效，8-12周达到最大疗效 8-12周后增加剂量（肝功能检查正常）最大剂量：吡格列酮 45mg/天；罗格列酮 8mg

10、/天 定期检查肝功能 监测血红蛋白、体重和水肿情况胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）药物：吡格列酮、罗格列酮双胍类降糖药作用机制 抑制肝糖分解，减少肝糖输出 增加周围组织对葡萄糖的利用 抑制碳水化合物在肠道吸收 对糖尿病进展有延缓作用 双胍类降糖药适应症 超重或肥胖的2型糖尿病 与其他口服降糖药联用 胰岛素治疗的糖尿病患者 肥胖症：多囊卵巢综合症的女性双胍类降糖药禁忌症 肾功能不全Scr男1.5mg/dl 女1.4mg/dl；严重心功能衰竭；肝功能损害或酗酒者；缺氧性疾病；静脉使用造影剂当天。双胍类降糖药的使用方法 小剂量起始（500mg QN），逐渐增加剂量（每2周增加500mg/天）最大剂量：2

11、000mg/d 随餐服用可减少胃肠道不良反应 使用前检查肝肾功能Garber AJ,Duncan TG,Goodman AM,et al,Am J Med 1997;103(6):491-497500mg1,000mg1,500mg 2,000mg(n=73)(n=73)(n=76)(n=73)v在每日剂量 500-2000mg范围内呈剂量-疗效依赖性，即剂量越大，降糖疗效越好v当每日剂量 2000mg时显现最佳疗效，降低 HbA1c 2%v不良反应发生率不随剂量的增加而增加二甲双胍剂量与降糖水平的关系v胃肠道反应v多发生在服药早期v轻度、短暂、自限v与食物同服可减轻v乳酸酸中毒v发生率极低，

12、仅为 0.03/年v多发生在有肾功能损害的患者中v当排除有禁忌征的病人时，发生率接近于零v 二甲双胍的不良反应 -葡萄糖酐酶抑制剂葡萄糖酐酶抑制剂 作用机制：抑制小肠上皮细胞的葡萄糖酐酶，抑制或减少饮食中碳水化合物吸收，降低餐后血糖。药物：阿卡波糖（拜糖苹）：不溶性 伏格列波糖（倍欣）：水溶性-糖苷酶抑制剂的作用机理正常糖吸收的模式糖吸收延迟的模式十二指肠空肠回肠大肠十二指肠空肠回肠大肠快速的消化吸收缓慢的消化吸收糖糖饭后血糖不升得过高且不残留糖质而完全吸收血糖血糖饭后急骤的血糖升高时间时间-糖苷酶抑制剂的作用机理糖吸收障碍的模式十二指肠空肠回肠大肠未吸收的糖糖由于肠内细菌的分解产生二氧化碳(

13、CO2)气体产生氧气(02)产生有机酸PH降低 渗透压增高水份贮留排气、腹部鼓胀、腹泻时间 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 适应症 2型糖尿病，单用或与其它降糖药合用 尤其适合餐后血糖升高的老年人 禁忌症 -有明显消化吸收障碍的慢性肠功能紊乱者 -严重的疝、肠梗阻和肠溃疡者 -肌酐清除率25ml/min者 副作用 胃肠道反应：腹胀、排气、腹泻 偶见转氨酶升高 使用方法 50-100mg Tid,餐时服用 小剂量起始，减少胃肠道反应-糖苷酶抑制剂 只降低进食多糖导致的餐后高血糖 不降低脂肪餐、蛋白餐或进食单糖导致的高血糖 对乳糖酶无抑制作用，不影响乳糖的消化吸收GLP-1受体激动剂 作用机制 -GL

14、P-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素，抑制胰高血糖素分泌，延缓胃排空 +中枢性的抑制食欲减少食量 适应症 二甲双胍、磺脲类、噻唑烷二酮类、二甲双胍+磺脲类、二甲双胍+噻唑烷二酮类 不能有效控制血糖的T2DM 辅助治疗 改善血糖控制。GLP-1受体激动剂 用法 -单独使用 -与其他口服降糖药联用(+磺脲类时可考虑减少磺脲类的剂量)-仅皮下注射：本品推荐起始剂量为5g，每日两次，于 早餐和晚餐前60分钟内给药 餐后不可给药 治疗1个月后，可根据临床反应将剂量增 加至10g GLP-1受体激动剂制剂艾塞那肽（百泌达）二肽基肽酶-（DPP-抑制剂）作用机制 通过抑制二肽基肽酶-而减少GLP-1在体内

15、的灭活，增加GLP-1在体内的水平。单独应用可降低HbA1c 0.5%-1.0%不增加低血糖风险不增加体重二肽基肽酶-（DPP-抑制剂）特点 -显著体重降低作用 -单独应用无低血糖风险 适应症 -适用于2型糖尿病患者；-用于运动，饮食、药物控制不佳时二肽基肽酶-（DPP-抑制剂）用法用量 -捷诺维（磷酸西格列汀片）口服，每日1次，每次100mg -或遵医嘱 副反应 -胃肠道反应：开始治疗时多见，随治疗时间延长逐渐减少 使用注意 -肾功能不全患者需减少用量二肽基肽酶-（DPP-抑制剂）捷诺维捷诺维胰岛素治疗 2型糖尿病患者 生活方式+口服降糖药 较大剂量多种口服药物+HbA1c7.0%糖尿病病程

16、中无明显诱因体重下降 糖尿病口服降糖药的禁忌症 糖尿病合并严重急性并发症：如酮症酸中毒、高渗 性非酮症 性昏迷、乳酸性酸中毒伴高血糖时,各种急性重症感染等 手术或各种应激状态影响到血糖及代谢平衡紊乱时短效人胰岛素中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液可以皮下注射、静脉点滴起始作用时间起始作用时间:0.5小时小时最大作用时间最大作用时间:1至至3小时小时作用维持时间作用维持时间:8小时小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射起始作用时间：起始作用时间：1.5小时小时最大作用时间：最大作用时间：4至至12小时小时作用维持时间：作用维持时间：24小时小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射起始作用时间：起始作用时间：0.5小时小时最大作用时间：最大作用时间：2至至8小时小时作用维持时间：作用维持时间：24小时小时0 2 0