ICU常见恶性心律失常心电图的识别与处理.ppt

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1、q心脏传导系统的构成心脏传导系统的构成q心电图的概念心电图的概念q正常心电图的特点正常心电图的特点q恶性心律失常的识别与处理恶性心律失常的识别与处理 q心脏传导系统的构成心脏传导系统的构成q心电图的概念心电图的概念q正常心电图的特点正常心电图的特点q恶性心律失常的识别与处理恶性心律失常的识别与处理 q心脏传导系统的构成心脏传导系统的构成q心电图的概念心电图的概念q正常心电图的特点正常心电图的特点q恶性心律失常的识别与处理恶性心律失常的识别与处理 心脏机械活动心脏机械活动前，前，先由先由窦房结窦房结自动产生节律性的兴奋，依次自动产生节律性的兴奋，依次传向心房和心室，引起整个心传向心房和心室，引起

2、整个心脏产生、传导兴奋。心脏各部脏产生、传导兴奋。心脏各部分兴奋过程中出现的分兴奋过程中出现的生物电变生物电变化化通过心脏周围的导电组织和体液，反映到体表，通过心脏周围的导电组织和体液，反映到体表，使身体各部位在每一心动周期中也发生有规律的电使身体各部位在每一心动周期中也发生有规律的电变化变化 心电图心电图 q心脏传导系统的构成心脏传导系统的构成q心电图的概念心电图的概念q正常心电图的特点正常心电图的特点q恶性心律失常的识别与处理恶性心律失常的识别与处理 P P波波 P-RP-R间期间期 QRSQRS波群波群 STST段段 T T波波 Q-TQ-T间期间期 U U波波 四波四波（P P、QRS

3、QRS、T T、U U）三个段三个段（P-RP-R、S-TS-T、T-PT-P）两间期两间期（P-RP-R、Q-TQ-T）典型心电图典型心电图 (1)(1)心电图纸上的每个小方格，横格为心电图纸上的每个小方格，横格为0.04s0.04s，纵格为，纵格为0.1mv0.1mv。(2)(2)心率：窦性心律心率：窦性心律-60-100bpm-60-100bpm，100bpm-100bpm-窦性心动过速，窦性心动过速，60bpm60bpm为窦性心动过缓。为窦性心动过缓。在一定范围内低于或高于正常在一定范围内低于或高于正常频率的，以及轻度的窦性心律不齐，属于正常范围的心频率的，以及轻度的窦性心律不齐，属于

4、正常范围的心律。律。(3)(3)心律心律:健康人绝大多数时间为正常窦性心律，偶有早搏。健康人绝大多数时间为正常窦性心律，偶有早搏。(4)P(4)P波：在肢体导联中除波：在肢体导联中除AVRAVR为倒置外，余导联多为直立，为倒置外，余导联多为直立，或较低平。在胸壁导联或较低平。在胸壁导联V1-6V1-6，多不够明显直立。，多不够明显直立。(5)P-R(5)P-R间期：自间期：自P P波开始至波开始至QRSQRS波群开始的时间波群开始的时间,0.12-0.20s,0.12-0.20s。(6)QRS(6)QRS波群：狭窄，形态多样的波群：狭窄，形态多样的(qR(qR，R R，RsRs，rsrs，或，

5、或qRs)qRs)波波群，时间在群，时间在0.06-0.10s0.06-0.10s范围内。范围内。(7)ST(7)ST段：是自段：是自QRSQRS波群终了的波群终了的J J点开始至点开始至T T波开始的一段。正波开始的一段。正常随常随T T波的直立而浅浅的上飘。波的直立而浅浅的上飘。STST段平行的压低或斜向下段平行的压低或斜向下的压低不正常，轻度抬高可见于正常人，应与临床情况的压低不正常，轻度抬高可见于正常人，应与临床情况结合判断正常与否。结合判断正常与否。(8)T(8)T波：除在波：除在AVRAVR导联是例置外，余在导联是例置外，余在R R波高于波高于0.5mv0.5mv时均应时均应直立。

6、直立。(如在如在I I，IIII导联应直立，导联应直立，AVRAVR中应倒置，胸前导联中应倒置，胸前导联自自V4-6V4-6均直立均直立)。(9)U(9)U波：波：T T波后小波，波后小波，V2-3V2-3易见，应直立。易见，应直立。(10)Q-T(10)Q-T间期：自间期：自QRSQRS波开始至波开始至T T波终了的间期，随心率而略波终了的间期，随心率而略有长短之别。与心率不符的延长有较重要意义。异常缩有长短之别。与心率不符的延长有较重要意义。异常缩短多为药物或电解质紊乱影响。短多为药物或电解质紊乱影响。l P P波在波在I I、IIII、AVFAVF，aVRaVRl P-P P-P间期互差

7、间期互差0.120.120.16s0.16sl P P波频率波频率6060100bpm100bpml PR PR间期固定于间期固定于0.120.120.20s0.20sq心脏传导系统的构成心脏传导系统的构成q心电图的概念心电图的概念q正常心电图的特点正常心电图的特点q恶性心律失常的识别与处理恶性心律失常的识别与处理 q一般指恶性室性心律失常一般指恶性室性心律失常q包括两层含义包括两层含义 心律失常伴有器质性心脏病心律失常伴有器质性心脏病 心律失常导致血流动力学后果心律失常导致血流动力学后果q至今没有公认的定义至今没有公认的定义血流动力学不稳定的表现：血流动力学不稳定的表现：o晕厥晕厥o休克休克

8、o严重心绞痛严重心绞痛o急性心力衰竭急性心力衰竭o潜在不稳定的证据：心室率潜在不稳定的证据：心室率150bpm150bpmo伴有：伴有：头晕、眼花、眩晕、黑朦、一过性意识障碍、近似晕头晕、眼花、眩晕、黑朦、一过性意识障碍、近似晕厥厥 心慌、胸痛心慌、胸痛 全身极度乏力或沉重感、肢冷、面色苍白、尿少全身极度乏力或沉重感、肢冷、面色苍白、尿少对血流动力学有明显影响对血流动力学有明显影响对血流动力学有潜在影响对血流动力学有潜在影响对血流动力学无明显影响对血流动力学无明显影响阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速持续性室性心动过速持续性室性心动过速双向性室性心动过速双向性室性心动过速尖端扭转型室性心动过

9、速尖端扭转型室性心动过速心室扑动心室扑动心室颤动心室颤动型房室传导阻滞型房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞窦性心动过速窦性心动过速阵发性房性心动过速阵发性房性心动过速持续性房性心动过速持续性房性心动过速紊乱性房性心动过速紊乱性房性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速心房扑动心房扑动心房颤动心房颤动多源性室性期前收缩多源性室性期前收缩成对性室性期前收缩成对性室性期前收缩联律型室性期前收缩联律型室性期前收缩RonTRonT型室性期前收缩型室性期前收缩窦性心动过缓窦性心动过缓房室传导阻滞房室传导阻滞型房室传导阻滞型房室传导阻滞单源性房性期前收缩单源性房性期前收缩单源性室性期前收缩单源性

10、室性期前收缩非阵发性交界性心动过速非阵发性交界性心动过速非阵发性室性心动过速非阵发性室性心动过速l 连续出现快而大致规则的宽大畸形连续出现快而大致规则的宽大畸形QRSQRS波群，频率波群，频率 100100250bpm 250bpm l 心房激动波（窦性心房激动波（窦性P P波、房性波、房性P P 波、波、F F波或波或f f波）与宽波）与宽 大畸形的室性大畸形的室性QRSQRS波群无关（室房分离），偶尔心房波群无关（室房分离），偶尔心房 激动波可下传心室，产生心室夺获或室性融会波。激动波可下传心室，产生心室夺获或室性融会波。（1 1）QRSQRS波以基线为轴，波型尖端间断性向相反方向扭转。波

11、以基线为轴，波型尖端间断性向相反方向扭转。（2 2）多由室性早搏诱发，联律间期较长的。）多由室性早搏诱发，联律间期较长的。（3 3）室性频率在）室性频率在150150250250次次/分，分，R-RR-R间期不等。间期不等。（4 4）可引发心室颤动。）可引发心室颤动。（5 5）发作呈自限性，非发作期多伴）发作呈自限性，非发作期多伴QTQT间期延长。间期延长。（1）P波及波及QRS波完全消失。波完全消失。（2）连续出现波幅较大、较规则的波型。）连续出现波幅较大、较规则的波型。（3）频率大约为）频率大约为250次次/分。分。（4）短时间不能消除，易发生室颤。）短时间不能消除，易发生室颤。（1）P-

12、QRS-T波群消失。波群消失。（2）出现波幅、形态、间距极不均匀的波型。）出现波幅、形态、间距极不均匀的波型。（3）频率约为）频率约为250500次次/分。分。（4）如不能及时消除，短时间内心电活动消失。）如不能及时消除，短时间内心电活动消失。（1）是指）是指QRS波群时间波群时间0.12S，频率超过正常范围的心动过速，频率超过正常范围的心动过速（2）80%以上为室性心动过速，特别以上为室性心动过速，特别QRS波群时间波群时间0.14S者者（3）20%为室性心动过速合并室内传导异常，少数情况下为预激伴为室性心动过速合并室内传导异常，少数情况下为预激伴 房颤房颤 （预激伴室上速）（预激伴室上速）

13、（阵发房颤伴差传）（阵发房颤伴差传）q对血流动力学有明显影响的急性心律失常无对血流动力学有明显影响的急性心律失常无论何种类型都可能在短时间内致命，因此，论何种类型都可能在短时间内致命，因此，快速的心电图判定是治疗的关键快速的心电图判定是治疗的关键，同时，对，同时，对急性致命性心律失常应给与果断处理，急性致命性心律失常应给与果断处理，积极积极持久的药物和非药物干预，防止再发。持久的药物和非药物干预，防止再发。q尽快使用有效的抗心律失常药物。尽快使用有效的抗心律失常药物。q药物治疗无效可采取紧急直流电复律或人工药物治疗无效可采取紧急直流电复律或人工心脏临时起搏术。心脏临时起搏术。q尽快查找病因并采

14、取针对性治疗。尽快查找病因并采取针对性治疗。对对病人进行评价：病人进行评价：q血流动力学情况不稳定血流动力学情况不稳定 不强调心律失常的诊断，立即准备电复律不强调心律失常的诊断，立即准备电复律 潜在不稳定的证据：快速的心室率潜在不稳定的证据：快速的心室率q血流动力学情况稳定血流动力学情况稳定 根据病史、体查，心电图、食管心电图、根据病史、体查，心电图、食管心电图、24h 24h 动态心电图等等进行鉴别诊断动态心电图等等进行鉴别诊断关键是血流动力学是否稳定！关键是血流动力学是否稳定！血流动力学稳定的单形性室速者优先考虑药物：血流动力学稳定的单形性室速者优先考虑药物：q应用的药物为静脉普鲁卡因胺、

15、索他洛尔、胺碘酮和应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和 受体阻滞剂受体阻滞剂q利多卡因终止室速相对疗效不好利多卡因终止室速相对疗效不好q推荐首选静脉应用胺碘酮推荐首选静脉应用胺碘酮q心功能受损的病人首先考虑胺碘酮心功能受损的病人首先考虑胺碘酮q可以使用电复律可以使用电复律多形性室速：多形性室速：q一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤q血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理q血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QTQT延长延长q伴伴QTQT延长的扭转性室速延长的扭转性室速停止使用可致停止使用可致QTQT延长的药物延长

16、的药物纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱静脉注射镁剂静脉注射镁剂临时起搏临时起搏 异丙肾上腺素异丙肾上腺素多形性室速：多形性室速：q不伴不伴QTQT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗(多伴有缺血或心衰多伴有缺血或心衰)缺血者可使用胺碘酮、缺血者可使用胺碘酮、受体阻滞剂，利多卡因受体阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、索它洛尔、其他情况可用胺碘酮、利多卡因、索它洛尔、受体阻滞剂、普鲁卡因胺、苯妥英钠受体阻滞剂、普鲁卡因胺、苯妥英钠 镁剂多无效镁剂多无效室颤室颤/无脉搏室速：无脉搏室速：q第一阶段：基础生命支持（第一阶段：基础生命支持（Basic Life SupportBasic Life Support，BLSBLS）q第二阶段：进一步生命支持（第二阶段：进一步生命支持（Advanced cardiovascular Life Advanced cardiovascular Life SupportSupport，ACLSACLS）室颤室颤/无脉搏室速：无脉搏室速：q假如给予假如给予2 23 3 次除颤加次除颤加CPRCPR及血管升压药物之后，及血管升压药物之后，