PCT在ICU的应用.ppt

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1、血清降钙素血清降钙素(CT)的前肽的前肽物质物质分子量：分子量：14.5 kDa由由116个氨基酸组成的个氨基酸组成的糖蛋白质糖蛋白质无激素活性无激素活性11号染色体上号染色体上的单拷贝基因的单拷贝基因转录转录甲状腺滤泡细胞甲状腺滤泡细胞降钙素原前体降钙素原前体内源多肽酶内源多肽酶降钙素原降钙素原 PCT分解分解细胞内特殊蛋白酶细胞内特殊蛋白酶降钙素降钙素Linscheid P,et al Crit Care Med 04;32:1715-21Endocrinology 03;144:5578-84&05;146:2699-708 在病毒感染时，在病毒感染时，IFN-(-干扰素干扰素)大量产生

2、，将会抑大量产生，将会抑制制PCT的激活及产生的激活及产生 因此，病毒感染时，因此，病毒感染时，PCT的浓度将会保持在较的浓度将会保持在较低的水平低的水平Bacterial Infection(e.g.Endotoxin)PCTMller B.et al.,JCEM 2001CT 降钙素降钙素正常情况下正常情况下脓毒血症脓毒血症 及及 促炎症细胞因子促炎症细胞因子Reinhart K,et al.Crit Care Clin 2006;22;503-519快速、高特异性的增长快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的小时即可检测到其水平的增长增长快速衰减

3、快速衰减 半衰期约半衰期约20-24 小时小时,可可以快速反映治疗效果以快速反映治疗效果PCTIL-6CRPMller et al.,CCM 2000lactatesMuller et al.,Circulation 2004ACUTE ORGAN DYSFUNCTION(Severe Sepsis)DEATHSEPSIS感染感染全身炎症全身炎症反应综合征反应综合征脓毒血症脓毒血症严重脓毒血症严重脓毒血症脓毒血症脓毒血症/败血症败血症SIRS+感染感染 严重脓毒血症严重脓毒血症脓毒血症，并伴有至少脓毒血症，并伴有至少1 1个以个以上器官出现功能障碍上器官出现功能障碍心血管系统肾脏呼吸系统肝脏中

4、枢神经系统 脓毒性休克脓毒性休克 严重脓毒血症严重脓毒血症,纵纵使给予了体液复苏使给予了体液复苏仍出现低血压仍出现低血压Chest 1992;101:1644-55Systemic Inflammatory Response Syndrome全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（满足以下（满足以下2个或以上条件）个或以上条件）体温体温 38 or 90/min呼吸急促呼吸急促 20min or HRventilation (CO2 12,000 or 10%未成熟中性白未成熟中性白细胞细胞 临床指征临床指征:不特异不特异 SIRS标准：发热、标准：发热、WBC计数、心跳过速、呼吸频率等计数、心

5、跳过速、呼吸频率等 微生物学微生物学:血培养血培养培培 养养 鉴定及药敏鉴定及药敏 报报 告告 报告时间较长报告时间较长(48 72 h)当前遇到的临床灵敏度较低当前遇到的临床灵敏度较低 *国内大多数医院阳性检出率国内大多数医院阳性检出率 泌尿道感染泌尿道感染 腹內感染腹內感染 肺部感染肺部感染 皮肤皮肤感染感染 某些患者因拔牙、扁桃体炎等会导致短暂性菌血症出现某些患者因拔牙、扁桃体炎等会导致短暂性菌血症出现血培养污染血培养污染培培 养养 鉴定及药敏鉴定及药敏 报报 告告 高特异性生物标记物高特异性生物标记物对脓毒症的快速诊断对脓毒症的快速诊断降钙素原降钙素原WBC 白细胞计数白细胞计数End

6、otoxin 内毒素内毒素IL-6 白介素白介素-6IL-10 白介素白介素-10TNF 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子Procalcitonin 降钙素原降钙素原CRP C反应蛋白反应蛋白Protein CHMG-1sTREM-1.Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable,Toronto,Ontario,Canada,October 25,26,2000.F.Stber,University Bonn,Lecture at ISICEM,Brussels 2001随着患者对抗生素治疗随着患者对抗生素治疗的响应，引起了的响应，引起了PCT血血中浓度水平的

7、典型变化中浓度水平的典型变化过程过程(n=109)F.M.Brunkhorst,16th Critical Care Symposium Istanbul,28th Aptil 20072008,PCT的临床效用也被写进的临床效用也被写进瑞典关于脓毒血症的瑞典关于脓毒血症的 诊断指南诊断指南Surviving SepsisCampaign guideline Update 2008:PCT.often useful“Reimbursements in several marketsCrit Care Med.2008 Jan;36(1):296-327 德国关于脓毒血症的诊断指南德国关于脓毒血

8、症的诊断指南(2007更新更新)脓毒症中脓毒症中PCT的使用的使用(ICU)PCT 2 ng/ml 表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克 PCT参考范围参考范围（ng/mL）全身性细菌感染全身性细菌感染 升级到重度脓毒症升级到重度脓毒症和和/或败血性休克或败血性休克 临床评估临床评估 不可能不可能 低风险低风险 确定低确定低PCT值值6-24小时后小时后可能可能 较有可能较有可能 非常有可能非常有可能 中度风险中度风险 高风险高风险 非常高的风险非常高的风险 在在6-24小时后小时后監監测测PCT，然，然后是后是每每日日監監测测在在6-24小时后小时

9、后監監测测PCT，然，然后是后是每每日日監監测测每每日日監監测测PCT 提高脓毒症诊断的准确性提高脓毒症诊断的准确性 脓毒症严重程度判断脓毒症严重程度判断 治疗效果监测治疗效果监测 脓毒症预后评估脓毒症预后评估Harbarth S.Am J Respir Crit Care Med 2001CRP,IL6 or IL8没有这样的临床改善价值没有这样的临床改善价值 CRP(AUC 0.76),IL-6(AUC 0.75),IL-8(AUC 0.71)临床诊断模式：临床诊断模式：体温体温 心率心率 血压血压 白细胞计数白细胞计数存活百分比存活百分比PCT低或渐减低或渐减PCT渐增渐增报警值报警值:

10、所有数值所有数值 1.0ng/ml,从第一天高于从第一天高于 1.0ng/ml时开始时开始计算计算非报警值非报警值:从第一天高于从第一天高于 1.0ng/ml时开始减少时开始减少,并以后数并以后数值均值均 1.0ng)中位数中位数生存者生存者死亡者死亡者PCT2.7ng/ml16.0ng/mlCRP154.0 mg/L173.5 mg/LWBC14.0 109/L16.0 109/LJensen et al.,Crit Care Med,2006结论结论:我们发现，我们发现，PCT 水平上升一天水平上升一天(=1.0ng/ml)是是90天生存率的天生存率的独立指标。而且独立指标。而且PCT 水

11、平每天的改变可鉴定水平每天的改变可鉴定ICU病房中处于高危的病房中处于高危的严重重症人。相对的，严重重症人。相对的，CRP 和和 WBC 并不能提供相似的功能并不能提供相似的功能.腹膜炎患者，差的预后效果腹膜炎患者，差的预后效果严重外伤导致脓毒血症患者，生存者严重外伤导致脓毒血症患者，生存者 Published online DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1背景：背景：在重症监护室（在重症监护室（ICU）治疗中缩短抗生素疗程可能会造成具有多）治疗中缩短抗生素疗程可能会造成具有多重抗药性细菌的出现。重抗药性细菌的出现。我们旨在建立一个有效的基于生物标记物降钙素我

12、们旨在建立一个有效的基于生物标记物降钙素的运算法则以降低抗生素用量。的运算法则以降低抗生素用量。从峰浓度下降从峰浓度下降80%或浓度或浓度0.5g/L腹部膨隆，腹胀明显，听诊未闻及肠鸣音，全身浮肿明显，以腹部膨隆，腹胀明显，听诊未闻及肠鸣音，全身浮肿明显，以双下肢显著。胸腹双下肢显著。胸腹X射线检查呈低位小肠梗阻射线检查呈低位小肠梗阻临床实验室数据临床实验室数据：WBC:22010/cumm CRP:334 mg/l 急行剖腹探查提示患者急行剖腹探查提示患者胆囊穿孔胆囊穿孔，行胆囊切除术。，行胆囊切除术。诊断诊断感染性休克感染性休克成立成立 PCT:77.86 ng/ml使用泰能替考拉宁治疗，

13、使用泰能替考拉宁治疗，72小时后好转小时后好转PCT水平也随之下降：水平也随之下降：77.8663.9449.692.681.60 ng/ml32岁，男性，重型颅脑损伤岁，男性，重型颅脑损伤于于2009年年7月月12日晚间入日晚间入ICU7月月13日早上查房日早上查房 T:38.3 WBC:20.32 氧合氧合322 PCT0.05 CRP:152患者病情较稳定患者病情较稳定给予经验性抗生素进行治疗，但强度不大给予经验性抗生素进行治疗，但强度不大WBC:5.05 氧合氧合158，PCT:7.24 CRP:4697月月18日支气管吸引物培养结果日支气管吸引物培养结果肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌+

14、7月月15日早上查房日早上查房患者病情恶化，呼吸微弱，需用呼吸机辅助呼吸患者病情恶化，呼吸微弱，需用呼吸机辅助呼吸夜间体温最高达夜间体温最高达39.3 临床紧急处理临床紧急处理抽血抽血 查查WBC、血氧饱和度、血氧饱和度、PCT、CRP等指标等指标床旁胸片床旁胸片：是否存在感染：是否存在感染支气管吸引物培养支气管吸引物培养56岁女性，蛛网膜下腔出血，于岁女性，蛛网膜下腔出血，于2009年年6月月08日行急诊动脉瘤夹闭术后日行急诊动脉瘤夹闭术后入入ICU，上呼吸机辅助呼吸。，上呼吸机辅助呼吸。术后反复发热，气道分泌物有时也很多（术后反复发热，气道分泌物有时也很多（24h：50-100ml）WBC

15、也反复高于正常，胸片提示左侧胸水，胸水培养几次呈阴性也反复高于正常，胸片提示左侧胸水，胸水培养几次呈阴性但但PCT一直处于正常浓度，提示并无感染的发生一直处于正常浓度，提示并无感染的发生6月月12日日 T:38.7,WBC:12.39PCT:0.06,CRP:126,氧合氧合:193培养：阴性培养：阴性6月月23日日 T:38.4,WBC:12.27PCT0.05,CRP:58.2,氧合氧合:275培养：阴性培养：阴性 患者进入患者进入ICU后，后，PCT浓度提示并无感染的出现浓度提示并无感染的出现 因此仅使用第一代抗生素，用于预防感染的发生；同时因此仅使用第一代抗生素，用于预防感染的发生；同

16、时采取积极的对症处理治疗策略采取积极的对症处理治疗策略 患者意识逐渐恢复，此后顺利停止使用呼吸机，病情逐患者意识逐渐恢复，此后顺利停止使用呼吸机，病情逐渐好转渐好转其它其它诊断诊断?开始抗生素治疗开始抗生素治疗真的是真的是脓毒症吗脓毒症吗?2.0ng/ml不太可能是不太可能是脓毒症脓毒症很有可能是很有可能是脓毒症脓毒症临床解释临床解释住院住院时情况时情况 80岁男性岁男性;昏迷昏迷 体温体温:38.6 C 血压血压90/55;P 113;WBC 4k 肺部罗音肺部罗音临床推论临床推论问题问题降钙素原浓度降钙素原浓度临床解释临床解释在在ICU的的第第三天三天 仍然使用插管仍然使用插管 体温低热体温低热 需要需要血管升压剂血管升压剂临床诊断临床诊断继续抗生素治疗继续抗生素治疗其他诊断其他诊断?预后预后降低降低没有降低没有降低反应反应无反应无反应M Hatherill et al.Arch Dis Child 1999;81:417-21All Pat.0.96 36 Months 0.92175 Children(PICU)CRP 0.83WCC 0.51对各年龄段、处于危急状态对各年龄段