VIP压疮护理业务查房.ppt
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1、 压压 疮疮 护护 理理 业业 务务 查查 房房 病史病史 患者,贾俊贤,男,患者,贾俊贤,男,87岁,已婚,退休职工。患者岁,已婚,退休职工。患者于入院于入院3天前受凉后出现咳嗽、咳痰,偶有黄痰,量天前受凉后出现咳嗽、咳痰,偶有黄痰,量不多,无胸闷、胸痛,无咯血,发热,最高体温不多,无胸闷、胸痛,无咯血,发热,最高体温38,无畏寒,无夜间盗汗,无恶心、呕吐,就诊鹰潭,无畏寒,无夜间盗汗,无恶心、呕吐,就诊鹰潭市中医院给予抗感染(具体用药不详)治疗市中医院给予抗感染(具体用药不详)治疗3天后患天后患者仍咳嗽,咳痰稍有好转,黄痰有所减少,仍时有发者仍咳嗽,咳痰稍有好转,黄痰有所减少,仍时有发热,
2、最高体温热,最高体温38,无胸闷、胸痛,全身皮肤不完,无胸闷、胸痛,全身皮肤不完整,脊柱中段整,脊柱中段9*6cm不可分期压疮,无潜行,无窦不可分期压疮,无潜行,无窦道,骶尾部道,骶尾部10*10cmII期压疮,今为进一步诊治,期压疮,今为进一步诊治,患者患者于于2015年年7月月9日日以以“肺部感染肺部感染”入住我科入住我科。既往史既往史 既往有既往有“冠心病冠心病”数十年,数十年,“心房纤颤心房纤颤”,病史数年,有病史数年,有“老年性脑改变老年性脑改变”病史数年,病史数年,有有“左股骨初隆骨折左股骨初隆骨折”半年病史,有半年病史,有“压疮压疮”病史一月余,未规范治疗,无药物及食物过病史一月
3、余,未规范治疗,无药物及食物过敏史。敏史。诊断诊断1.肺部感染;肺部感染;2.老年性脑改变;老年性脑改变;3.冠心病;冠心病;4.左股骨粗隆骨折;左股骨粗隆骨折;5.心房纤颤;心房纤颤;6.褥疮褥疮7.低蛋白血症低蛋白血症体格检查体格检查 入院时体温入院时体温37.6,脉搏,脉搏108次次/分,呼分,呼吸吸22次次/分,血压分,血压110/74mmHg,神志清,神志清楚,呈腹式呼吸,双肺叩诊呈清音,呼吸音减楚,呈腹式呼吸,双肺叩诊呈清音,呼吸音减低,可闻及干湿性罗音;心率低,可闻及干湿性罗音;心率109次次/分,律分,律不齐,心音强弱不等。不齐,心音强弱不等。护理体检护理体检皮肤完整性:不完整
4、皮肤完整性:不完整 位置位置1:脊柱中段:脊柱中段 分分 期:不可分期压疮期:不可分期压疮 大大 小:小:9cmx6cm,无潜行,无,无潜行,无 窦道窦道 伤口内部:伤口内部:75%黑色组织,黑色组织,25%黄色组织黄色组织 引流渗液:中量浆液性,伤口内敷引流渗液:中量浆液性,伤口内敷 料被沾湿料被沾湿50%,外侧覆,外侧覆 盖敷料沾湿盖敷料沾湿1/4。护理体检护理体检位置位置2:骶尾部:骶尾部 分分 期:期:期压疮期压疮 大大 小:小:10cmx10cm 伤伤 口:伤口组织颜色红润,见少口:伤口组织颜色红润,见少 许淡黄色渗液许淡黄色渗液辅助检查辅助检查 7月月9号号 头颅、胸部头颅、胸部C
5、T示:示:1.老年性脑改变;老年性脑改变;2.两下肺感染伴双两下肺感染伴双侧胸腔积液;侧胸腔积液;3.肝右叶囊性病变;肝右叶囊性病变;4.双侧部分肋骨陈旧性骨折改变双侧部分肋骨陈旧性骨折改变心电图示:心电图示:1.异位心律;异位心律;2.快速房颤快速房颤实验室检查:实验室检查:血常规示:血常规示:C反应蛋白反应蛋白57.69mg/L(阳性)(阳性)白细胞:白细胞:9.410 x9/L,(阴性)(阴性)红细胞:红细胞:3.7810 x12/L(阴性)(阴性)中性粒细胞百分比:中性粒细胞百分比:73.0%(阳性)(阳性)血气分析:二氧化分压血气分析:二氧化分压34mmHg(阴性)(阴性)氧分压氧分
6、压70mmHg(阴性)(阴性)pH值值7.45(阴性)(阴性)白蛋白:白蛋白:28.9g/L(阳性)(阳性)治疗治疗 遵医嘱给予内科二级护理,病重,半流质遵医嘱给予内科二级护理,病重,半流质饮食,褥疮护理;给予哌拉西林他唑巴坦、阿奇饮食,褥疮护理;给予哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素抗感染;喜炎平抗病毒;氨溴索化痰;奥拉霉素抗感染;喜炎平抗病毒;氨溴索化痰;奥拉西坦营养脑细胞;丹参多酚酸盐改善循环等治疗,西坦营养脑细胞;丹参多酚酸盐改善循环等治疗,间断性给予血浆、人血白蛋白静脉输注。经过治间断性给予血浆、人血白蛋白静脉输注。经过治疗后,现患者咳嗽,咳痰较前好转,无胸闷,进疗后,现患者咳嗽,咳痰较前好
7、转,无胸闷,进食时偶有呛咳。食时偶有呛咳。治疗治疗 针对患者的压疮情况,请了余纪岚总长进行会诊,制定了压疮诊针对患者的压疮情况,请了余纪岚总长进行会诊,制定了压疮诊 疗计划和护理措施:疗计划和护理措施:脊柱中段压疮处理方案:脊柱中段压疮处理方案:1.完全减压完全减压 2.生理盐水清洗伤口生理盐水清洗伤口 3.清创(机械清创)清创(机械清创)4.给予清创胶给予清创胶+银离子抗菌敷料银离子抗菌敷料+拜尔坦泡沫敷拜尔坦泡沫敷 料覆盖,每周换药料覆盖,每周换药3次次 骶尾部压疮处理方案:骶尾部压疮处理方案:1.完全减压完全减压 2.生理盐水清洗伤口生理盐水清洗伤口 3.洁悠神喷洒洁悠神喷洒 4.外层拜
8、尔坦泡沫敷料覆盖外层拜尔坦泡沫敷料覆盖目前已解决的护理问题目前已解决的护理问题1.体温过高:与致病菌引起的肺部感染有关体温过高:与致病菌引起的肺部感染有关2.气体交换受损:与肺部炎症、痰液粘稠等引气体交换受损:与肺部炎症、痰液粘稠等引 起的起的 呼吸面积减少有关呼吸面积减少有关3.皮肤完整性受损:与长期卧床有关皮肤完整性受损:与长期卧床有关4.有便秘的危险:与长期卧床、活动量减少有关有便秘的危险:与长期卧床、活动量减少有关5.有误吸的危险:与吞咽神经受损、老年性脑改变有有误吸的危险:与吞咽神经受损、老年性脑改变有 关关6.语言交流障碍:与意识改变、失语有关语言交流障碍:与意识改变、失语有关7.
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