龙港市“医保纾困携手共富”行动方案.docx

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1、龙港市“医保纾困携手共富行动方案为健全防范化解困难群众因病致贫返贫长效机制，增强对困 难群众基础性、兜底性保障，根据国务院办公厅关于健全重特 大疾病医疗保险和救助制度的意见（国办发（2021） 42号）、温 州打造高质量发展建设共同富裕示范区市域样板行动方案（2021 年-2025年）（温委发（2021） 19号）、温州市“医保纾困携 手共富”实施方案的通知（温政办（2021） 78号）、及全市“扩 中提低”专项行动决策部署，现就我市开展“医保纾困携手共 富”行动提出以下工作方案。一、工作目标以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党 的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会

2、以及省市 县委全会精神，坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应 保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，聚焦防范化解困难群 众因病致贫返贫问题，强化基本医保、大病保险、医疗救助（以 下统称三重制度）综合保障，促进商业补充医疗保险、慈善救助 等协同发展，实现预防监测早干预、合理诊疗降费用、参保缴费 有资助、待遇支付有倾斜、精准保障有边界、多层保障有衔接, 不断增强困难群众获得感、幸福感、安全感。二、适用对象本方案适用于我市民政部门认定的特困、低保、低边和纳入 低保、低边的因病致贫对象及市政府规定的其他特殊困难人员（以下统称困难群众）。三、主要措施（一）强化预防监测，及时发现致贫返贫风险L强化健

3、康教育精准服务。开展健康讲座、健康义诊服务、 健康活动、中医药活动、健康礼包进文化礼堂活动，打造健康素 养进文化礼堂升级版，让健康元素在农村文化礼堂看得见、摸得 着；组织讲师团积极开展健康素养知识进校园、进企业、进机关、 进村居、进家庭“五进”活动。通过家庭医生日开展活动，宣传 健康知识，为困难群众提供健康教育服务。每一户低收入农户要 确定一名结对帮扶干部。结对帮扶干部从属地社区干部或挂钩联 系该社区的市直单位干部中优选；结对帮扶干部要前往低收入农 户家中，了解低收入农户家庭“两不愁三保障”等基本情况，宣 传帮扶政策,提供力所能及的帮扶,低收入农户结对覆盖率100%。 通过家庭医生日开展活动，

4、宣传健康知识，为困难群众提供健康 教育服务。加强与签约困难群众联系，及时为困难群众提供健康 咨询、定期巡诊服务。建立鼓励家庭医生签约团队配备中医师或 “西学中”临床医师的队伍，并每年至少开展一次家庭医生签约 服务绩效评价。2 .实施重大疾病综合防控。为常住的低收入群体建立电子健 康档案，根据不同服务人群提供相应管理服务。加强培训和督导, 规范慢性病监测工作，慢性病报告及时率工95%,完成年度慢性 病监测报告。深入实施农村妇女宫颈癌、乳腺癌和免费孕前优生 健康检查项目，提高重点人群健康保障水平。3 .加强风险预警监测。通过智慧城市建设中心，进行数据共 享，根据医保、卫健等部门反馈的重病人员大额费

5、用情况，进行 数据分析。将名单发送给各社区联合党委，让社区网格人员及时 入户调查家庭情况，将符合的对象及时纳入困难人员在册名单， 掌握本辖区困难群众疾病发生、治疗和费用负担情况，及早发现 因病致贫返贫风险。医保部门每月向民政部门推送大额医疗费用 的患者名单，协助民政部门及时主动发现因病致贫人员并及时纳 入低保低边，确保困难群众应保尽保、应救尽救。每月或者每季 度向民政、农业农村、慈善等部门推送困难对象的就医数据，建 立信息共享渠道，做到早发现、早干预、早帮扶。（二）引导合理诊疗，降低就医成本4 .促进合理有序就医。在全市4社区卫生服务中心开展参与 基本标准评选，提高基层医疗机构诊疗能力，引导群

6、众基层就医。 确定一家社区卫生服务中心建设中医康复诊室（康复治疗区）， 探索进一步推进“家庭病床”制度，为困难群众提供定期入户巡 诊和照料护理服务，确保困难群众“平时有人照应、生病有人看 护”。保持基金监管高压态势，建立健全医保智能监管系统，加 大对过度诊疗、虚假医疗、挂床住院等行为打击力度。5 .完善高发高额病种就医指导方案。落实精准标识管理，根 据每月动态监测“浙江省大救助信息平台”的数据信息变化，对 民政部门认定的“新增或退出”对象做好参保情况匹配核查，为 结算系统提供精确的困难群众人员名单以及身份标识，确保困难 人员的医保待遇应享尽享。医务人员做好宣传引导工作，组建专 家团队，制定方案

7、，严控不合理费用支出，规范诊疗与转诊，确 实降低困难群众医疗成本。6 .落实住院先诊疗后付费政策。经基层首诊转诊的困难群众 在本市县级医院就医开通绿色通道，实行先诊疗后付费，全面免 除其住院押金，出院时只需支付医保报销后的自付医疗费用。完 成省域内医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算，有效 解决困难群众医疗费用垫支、事后报销的问题，确保医疗救助政 策落实率达100%o7,切实降低医药服务成本。持续推进医保支付方式改革，住 院实施DRG结合点数法付费，门诊按人头付费方式。在深化“药 价保”联动改革工作中，指导协助医疗机构及时签订集中带量采 购购销协议，加强集中带量采购中选产品执行、回款情况

8、的督查 动态预警，引导医疗机构优先采购集中带量采购中选产品，减轻 群众就医负担，提高医保基金使用绩效。严格规范医疗机构诊疗 行为，合理控制医保目录外费用占比，将困难群众医保目录外费 用占比纳入协议管理。推进医疗机构间医学影像检查资料和医学 检验结果互认共享工作，市内2家县级医院接入省市检验检查共 享平台，推进医疗机构间医学影像检查资料和医学检验结果互认 共享工作。（三）实施综合保障，实现精准救助8 确保困难群众应保尽保。对我市民政部门认定的困难对象 进行资助参加城乡居民基本医保、大病保险。对新增加的困难人 员参加当年度医保，按照“认定一户、参保一户”的要求，当月 参保，次月生效；医疗救助退出对

9、象，当年参保继续有效，次年 不再资助参保。对渐退期的低保和低保边缘对象，在同一参保年 度内，继续保留资助参保。困难群众参加城乡居民医保个人缴费 部分由政府给予财政全额补贴，确保困难群众资助参保达到 100% O9 .促进三重制度互补衔接。优化高发高费用慢特病门诊的基 本医疗保险保障政策，2022年市级统筹后，将按市里的统一部 署开展工作。积极争取将更多常见高发病种纳入慢特病目录范 围。增强大病保险减负功能，加大困难群众大病保险倾斜支付力 度，起付标准线降低50%,支付比例达到80%以上，取消大病保 险封顶线。夯实医疗救助托底保障功能，不设起付线，困难群众 救助比例不低于80%；门诊目录范围内医

10、疗费用与住院同比例救 助、共用年度救助限额，救助限额为每人每年10万元，其中特 困人员取消救助限额。10 .鼓励发展商业健康保险。在三重制度保障基础上，完善 普惠型商业补充医疗保险体系，实行困难群众参加政策性商业补 充医疗保险财政资助参保。充分发挥商业补充医疗保险的第四重 保障功能，在保大病、保重病的基础上突出保困难，对困难群众 的政策范围内费用、医保目录内超限使用药品、医保目录外自费 高额特殊药品等予以重点保障倾斜支付。IL发挥社会力量多渠道化解。加强医疗救助与慈善事业衔 接，建立社会力量参与机制，引导更多苍南籍商人、乡贤及爱心 人士帮扶困难群众，鼓励慈善组织和其他社会组织充分发挥“三 次分

11、配”作用，筹集设立具有公益性质的“慈善医疗救助共富基 金”，专项用于困难群众医疗救急、高额医疗费用化解、特殊病 种护理等项目，发挥补充救助作用。规范互联网平台互助，加强 风险防控，促进互联网公开募捐信息平台发展和平台间慈善资源 共享，规范互联网个人大病救助平台信息发布，推行阳光救助。 建立高额医疗费用化解机制，对于执行就医指导方案、且经规范 转诊的困难群众，在经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、益 康保保险、低收入补充保险、民政临时救助、慈善救助、红十字 会救助、残联补助等部门补助后，自付部分还超出5万元以上的 困难人员，将对超出部分费用由“慈善医疗救助共富基金”给予 补助化解，减轻困难群众医

12、疗费用负担，确保我市困难人员不因 病致贫、因病返贫。12 .建立多方联动帮扶机制。完善社会救助体系，对困难群 众开展临时救助，对于申请的对象按照文件规定的救助类型和补 助标准给予救助。建立健全民政、教育、财政、人社、卫健、医 保、总工会、残联、红十字会等部门（机构）和慈善总会等相 关社会组织共同参与的联席机制，完善“1+8+X”大救助体系建 设，发挥社会救助部门联席会议统筹协调作用，强化部门间的协 调配合，及时根据困难群众的需求进行差异化专项救助，做好最 低生活保障与医疗、教育、住房、就业等其他社会救助政策及扶 贫工作的有效衔接。有效依托大数据平台，充分利用“龙港市共 富加油站系统”社会救助发

13、现新机制，全面排查困难群众，主动 发现重残、重病等特殊困难群体，确保及时掌握贫困群众信息， 实现精准救助。鼓励工会开展职工医疗互助活动。四、工作保障（一）加强组织保障。各社区联合党委、有关部门要将防范 化解困难群众因病致贫返贫工作作为共同富裕“扩中提低”支撑 性举措之一，提高政治站位，纳入重要安排。市政府拟成立以市 长为组长、分管市领导为副组长的领导小组。组织做好预警监测、 高额费用化解、联动帮扶、“慈善医疗救助共富基金”设立及规 范使用等工作，确保政策落地、待遇落实、群众得实惠。各社区 联合党委要充分发挥组织动员优势和一线宣传服务优势，将本辖 区困难群众人员识别、预警监测、医疗保障等工作纳入

14、基层“四 个平台“、网格化管理为载体的日常性工作，及时主动帮助困难 群众。（二）强化部门协同。各部门要履行好自身职责，主动协调 配合，形成齐抓共管工作格局（龙港市“医保纾困携手共富” 实施方案责任清单详见附件1）。医保部门要健全高质量、多层 次的医疗保障体系，强化政策供给，优化经办服务，推动实行“一 站式”服务、“一窗式”办理，提高结算服务便利性；卫生健康 部门负责指导各医疗机构建立健全咨询宣传、医疗安全质量管 理、规范诊疗路径、家庭医生签约服务等工作制度，并进行监督 检查等；民政部门做好特困、低保、低边等困难群众认定工作， 会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享，支持 慈善救助发

15、展；财政部门做好困难群众资助参保、医疗救助等资 金保障工作；工商联积极引导更多龙港籍商人、乡贤及爱心人士 帮扶困难群众；教育、人社、农业农村、总工会、残联、红十字 会等单位按职责做好帮扶。（三）创新多元投入。整合政府、社会、慈善等多方资源， 努力建立社会力量参与机制和可持续的资金保障机制，探索“政 府主导+社会参与”的筹资模式，加大资金保障力度和政策支持 力度。高效整合临时救助、低收入农户补助、应急救助、慈善救 助等资金。（四）加强督查考核。将防范化解困难群众因病致贫返贫列 入各社区联合党委、部门党政领导目标责任制考核和市级相关部 门工作责任制目标考核内容，逐步建立完善考核评价体系，实行 清单

16、化管理、销号制落实、跟踪式考核，加大对各社区联合党委、 部门组织实施情况的督查力度，跟踪通报进展情况。加强政策宣 传解读，积极回应社会关切，广泛凝聚社会共识。本方案自2022年X月X日起施行，有效期至2025年12月31日。关于成立龙港市“医保纾困携手共富”工作领导小组的通知各社区、市直属各有关单位：为进一步加强对我市医保纾困工作的组织领导和统筹协调, 经市政府同意，决定成立龙港市“医保纾困携手共富”工作领 导小组，现将领导小组名单通知如下：组长：林海涵副组长：阮晓琼成 员：市委市府办副主任，市群团工作部、市财政局、市 社会事业局、市自然资源与规划建设局、市农业农村局、市智慧 城市建设中心、市税务局、市工商联主要负责人，各社区联合党 委书记。领导小组下设办公室，办公室设在市社会事业局，市社事业 局主要领导兼任办公室主任。主要承担领导小组日常事务，及时 研究协调医保纾困推进过程中的问题。各成员应按照领导小组 办公室