子宫内膜息肉临床路径标准流程.docx

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1、子宫内膜息肉临床路径标准流程临床路径名称子宫内膜息肉一经宫腔镜息肉电切术关联的疾病诊断码适用对象：第一诊断为子宫内膜息肉（ICDl0：N84.001）诊断依据：根据美国妇科腔镜学会（AAGL）子宫内膜息肉的诊断和治疗实践指南（中文版）（2015年03月02日发布）1 .病史：1）异常阴道流血；2）不孕2 .辅助检查：1）经阴道B型超声检查（TVUS）；2）彩色多普勒检查。必要时行宫腔镜检查并取组织活检协助诊断。治疗方案的选择依据根据美国妇科腔镜学会（AAGL）子宫内膜息肉的诊断和治疗实践指南（中文版）（2015年03月02日发布）1.子宫内膜息肉诊断明确，有息肉切除的手术指征；1）月经过多，继

2、发贫血；2）绝经后阴道流血；3）育龄期伴不孕症；4）可疑伴有子宫内膜不典型或子宫内膜癌；5）虽然无症状,但长期随访内膜息肉不能自行消退。2 .无手术和麻醉禁忌证；3 .术前化验齐全，化验结果正常；4 .患者及家属同意。标准住院日为2天诊疗原则建议一、术前准备1/2天（病员计划手术当日早晨入院）1.所必须的检查项目：1）血图分析、血型；2）大小便常规；3）生化检查（包括肝、肾功能、血脂、电解质、血糖等）；4）凝血象检查；5）血栓弹力图（TEG）检查（必要时）；6）感染性疾病筛查（如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；7）心电图；8）胸片；9）超声检查（必要时）；10）宫颈脱落细胞学检查（必要时）；11）

3、行心肺功能等检查（必要时）；12）阴道微生态检查（白带）；13）其它根据病情需要而定。2.阴道上药：米索前列醇200Ug二、预防性抗菌药物选择与使用时机：1 .免疫力低下者（长期阴道流血、合并贫血、糖尿病等）预防性静脉使用抗菌药物：1）预防性抗菌药物选择为第一、二代头泡类联合甲硝哇或奥硝哇；2）预防性用药时间为术前30分钟；3）手术超时3小时加用一次；4）术后24小时内停止静脉使用预防性抗菌药物使用。2 .无免疫力低下情况者原则上不预防性静脉使用抗菌药物。三、手术日为入院当天下午1 .麻醉方式：静脉麻醉；2 .手术内置物：有生育要求者必要时宫腔注射防粘剂；3 .术中用药：止血药物和其它必需用药

4、；子宫软流血多者子宫收缩药物；4 .子宫造影管；5 .输血：必要时；6 .病理：石蜡切片。四、术后住院恢复至2天1 .必要时复查的检查项目：血图分析、血生化；2 .术后用药：阴道流血多者子宫收缩药物、止血药物；3 .预防性抗菌药物：必要时第一、二代头泡菌素联合甲硝哇或奥硝,术后24小时内停止静脉使用，必要时口服。五、出院标准：（围绕一般情况、阴道流血、第一诊断转归）1 .术后恢复良好，无术后并发症；2 .体温正常，无超过月经量的阴道流血；3 .能独立完成生活起居活动；4 .腹部无阳性体征。六、有无变异及原因分析：1 .因化验检查异常需要复查，导致术前住院时间延长；2 .住院后突发意外情况需要进

5、一步明确诊断，导致术前住院时间延长；3 .术后出现腹痛、发热及阴道出血多等情况需要治疗和住院观察，导致住院时间延长；进入路径的规则进入路径标准：1 .第一诊断必须符合ICDl0：N84.001子宫内膜息肉;且同意经宫腔镜行息肉电切术者；2 .当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。除外的规则1 .有手术禁忌症；2 .患者及家属拒绝上述手术方式者；3 .患者及家属拒绝进入临床路径。临床路径标准治疗方案住院天数住院当天上午住院当天上午（术前1/2天）住院当天下午（手术日）将“子宫内膜息肉临床路径告向家属交待病情和有关手术事项完成手术

6、治疗知书”交给患者签署“手术知情同意书”完成手术记录询问病史及体格检查签署“输血知情同意书”完成术后病程记录和上级完成病历书写完成术前准备医师查房记录开化验单下达手术医嘱向病人家属交待术后注意上级医师查房与术前评估麻醉医师查看病人，签署“静脉事项初步确定手术方式和时间麻醉知情同意书”开始术前准备，完成术前准备与术前评估进行术前讨论实施各项实验室检查和影像学检查完成术前小结长期医嘱：长期医嘱：L妇科护理常规L妇科护理常规长期医嘱：2.11级护理2.II级护理L妇科术后护理常规3.普通饮食3.禁食2.一级护理4.阴道复式上药（必要时）4.阴道复式上药（必要时）3.禁食主要5.药物（阴道上药）5.米

7、索前列醇0.2mg阴道给药4.生命体征监测一心电监诊疗护及血氧饱和度监测（多功工作临时医嘱：临时医嘱：能监护仪）5.其他特殊医嘱：留置针护理、低流量吸氧、观察阴道1.血图分析、定血型；1.今日下午在静脉麻醉下行宫腔流血等2.大小便常规；镜检查及子宫内膜息肉电切术3.生化检查（包括肝、肾功能、血脂、电解质、血2 .妇科官腔镜检查3 .无痛宫腔镜检查治疗费4 .定血型、配血400InI临时医嘱：L术后静滴抗生素（必要糖等）；5.术前禁食禁饮时）4.凝血象检查；6.米索前列醇0.2mg阴道临时3.酌情使用止血、缩宫药物5.血栓弹力图一次4.补液、支持、维持水电解6.感染性疾病筛查（如乙7.术前抗生素

8、皮试及术前抗生素质平衡500ml1500ml肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；准备5.输血（必要时）7.阴道微生态检查（白8.指脉氧监测9.血氧饱和度监测6.切除物送病理检查带）；10.超低密度聚乙烯输液器X2支7.其他特殊医嘱8.心电图；11.预冲式导管冲洗器（注射专（防粘剂、肢体气压、预充9.胸片；用）X2支12.（软袋）生理盐水500ml静式导管冲洗器、去枕平卧、10.超声检查（妇科、腹部术中使用电刀等）及泌尿系）（必要时）；滴临时一次8.子宫造影管IL宫颈脱落细胞学检查13.利多卡因注射液0.Ig其他（必要时）；12 .HPV检查（必要时）；13 .行心肺功能等检查（必要时）14 .妇科检查；

9、15 .其它根据病情需要而定。临时一次14 .丙泊酚注射液（乐维静）O.3g其他临时一次15 .氯化钠注射液（扭断式）50Oml其他临时一次16 .（软袋）5%翻糖糖100Oml其他临时一次17 .静脉导管固定敷贴（3M）临时一次18.留置针（回缩式安全留置针）19 .留置针护理20 .外周浅表静脉穿刺术临时一次21 .中心供氧（高流量）临时一次22 .一次性吸氧鼻导管（含鼻塞）临时一次23 .一次性负压吸引器临时一次24 .阴道复式上药（米索前列醇）临时一次25 .妇科检查临时一次26 .阴道微生态检查临时一次27 .静脉注射X3次28 .一般专项护理29 .静脉输液（超过一组）30 .静脉

10、输液31 .心电、血压、血氧饱和度监测32 .米索前列醇片0.2mg阴道用临时一次33 .枸椽酸芬太尼注射液1支静推临时一次宫腔镜术中用34 .抗菌素皮试35 .抗菌素使用医嘱36 .其他特殊医嘱重占、医嘱长期医嘱：必选/可选长期医嘱：必选/可选长期医嘱：必选/可选妇科护理常规必选妇科护理常规必选妇科术后护理常规必选二级护理必选二级护理必选普通饮食必选禁食必选一级护理必选阴道复式上药可选乳酸亚铁片（丹珠）0.2g口服tid阴道复式上药可选可选禁食必选观察阴道流血情况必选临时医嘱：必选/可选肢体气压治疗2每部位bid可选尿液检查（含尿液分析、尿沉渣等）必选临时医嘱：预充式导管冲洗器必选艾滋梅毒筛

11、查必选外阴擦洗1次bid可选乙型肝炎两对半定量必选必选/可选留置针护理必选丙肝与抗原测定必选今日下午在静脉麻醉下行宫腔镜检查及子宫内膜息肉电切术必选凝血象检查（住院）必选临时医嘱：必选/可选血栓弹力图必选妇科宫腔镜检查必选无痛宫腔镜检查治疗费必选子宫造影管必选血图分析2（住院）必选心电监护6小时必选血脂9项必选术前禁食禁饮必选血氧饱和度监测6小时必选生化肾功糖必选指脉氧监测1小时必选中心供养（高流量）6小时必选肝功14项必选血氧饱和度监测1小时必选床旁多项心电图必选超低密度聚乙烯输液器X2支必选-一次性吸氧鼻导管（含鼻塞）必选妇科检查必选静脉采血必选预冲式导管冲洗器（注射专用）X2支必选切除物

12、送病理检查必选定血型（卡式）必选医用透明质酸钠（妇科专用）可选尿HCG可选（软袋）生理盐水500ml静滴必选大便常规+隐血（住院）可选吗啡Iomg皮下可选利多卡因注射液0.Ig其他必选奥硝陛氯化钠（奥立妥）注射液0.5g可选CA125（化学发光法）可选胸部正位片可选奥硝喋氯化钠（奥立妥）注射液0.5g可选妇科阴道彩超可选丙泊酚注射液（乐维静）0.3g其他必选妇科腹部彩超可选（软袋）5%葡萄糖注射液500ml可选米索前列醇O.2mg阴道可选氯化钠注射液（扭断式）500ml必选第甲环酸氯化钠注射液（贝瑞宁）Ig可选阴道微生态检查可选（软袋）5%葡糖糖100Oml其他必选泌尿系彩超可选日眉蛇毒血凝酶

13、粉针（邦亭）2ku可选静脉导管固定敷贴（3M）必选生理盐水IOml可选留置针（回缩式安全留置针）必选（软袋）5%葡萄糖注射液500ml可选留置针护理必选维生素C（0.5g）注射液2g可选外周浅表静脉穿刺术必选中心供氧（高流量）必选缩宫素20IU可选一次性吸氧鼻导管（含鼻塞）必选（软袋）0.9%生理盐水100ml可选一次性负压吸引器必选头抱替氨（康新）2g可选阴道复式上药（米索前列醇）必选生理盐水250ml可选克林霉素0.6g可选妇科检查必选（软袋）生理盐水100ml可选阴道微生态检查必选静脉注射X3次必选一般专项护理必选静脉输液（超过一组）必选静脉输液必选心电、血压、血氧饱和度监测必选米索前列醇片0.2mg阴道用必选枸椽酸芬太尼注射液1支静推宫腔镜术中用必选子宫内膜息肉摘除术必选诊断性刮宫术必选术中使用高频电刀必选米索前列醇02mg阴道可选头抱替氨（康霸）皮试可选头布替氨（康笳）Ig皮试用可选