急性化脓性阑尾炎和局限性腹膜炎治疗临床路径.docx

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1、急性化脓性阑尾炎和局限性腹膜炎治疗临床路径一、临床路径标准住院流程（一）概述急性化脓性阑尾炎是外科临床常见的一种疾病形态，是最多见的急腹症。阑尾管腔阻塞和细菌入侵为主要始发因素。其临床典型表现：1,转移性右下腹痛。2.右下腹压痛，通常以麦氏点为著；对应的腹膜刺激征明显。其范围和程度也提示合并腹膜炎或阑尾周围炎的轻重。3.大多数患者的白细胞计数和中性粒细胞比例增高。结合我区患者就诊特点，其治疗有别于急性单纯性阑尾炎的处理。同时此类型疾病的病人人数较多，本着临床路径工作的精神、内涵，拟将其纳入X病种。（二）诊断标准1 .急性右下腹部疼痛病史，其中70%-80%病人具有典型转移性右下腹痛的特点，可有

2、消化道伴发症状，全身症状（多为中毒症状）等。2 .体征（1）右下腹压痛：是急性阑尾炎最常见的重要体征。压痛点固定，通常位于麦氏点；（2）腹膜刺激征象：反跳动，腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失。其范围和程度也提示合并腹膜炎或阑尾周围炎的轻重。（3）可作为辅助诊断的其他体征：结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验、肛门直肠指检等。3 .实验室检查：大多数患者的白细胞计数和中性粒细胞比例增高。4 .影像学检查：（1）腹部平片可见盲肠扩张和气液平面,偶可见钙化结石和异物影。（2）B超可见肿大的阑尾或脓肿。（3）螺旋CT可有B超相似的结果。影像学检查有一定意义,但不一定是必需的。（三）纳入标准1 .符合诊断标

3、准。2 .年龄1860岁。3 .无手术、麻醉禁忌症，当患者同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需要特殊处理，或需治疗但其治疗不影响（延误）第一诊断的治疗时。4 .发病时间在72小时内。5 .腹部体征符合阑尾周围炎和/或限局性腹膜炎表现。（四）排除标准1 .不符合纳入标准者。2 .合并急性弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、内外疹等并发症者。3 .有严重的其他科合并症需要特殊治疗者。4 .有明显手术、麻醉禁忌者。5 .其他原因不能纳入者。如：要求保守治疗的等等。（五）治疗常规1 .手术（1）手术指征：符合纳入标准，没有明显麻醉、手术禁忌。（2）麻醉方式：硬膜外麻醉或全麻。2 .药物（1）术前、术后依据病

4、情给予抗炎、支持、对症等药物治疗；遵循抗生素等使用原则。（2）术中麻醉用药。3 .检查（1）术前：血常规、血型、尿常规、粪常规+潜血、肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血四项、术前四项（艾滋病抗体、丙肝抗体、梅毒抗体、表面抗原）、全导联心电图、胸部正位片、腹部彩超。（2）术后：血常规、腹部彩超。（六）出院标准1 .切口I11甲愈合。2 .体温正常、血象正常。（七）质量标准L平均住院日：9天。最低住院日：8天。2 .疗效标准：治愈率296%,病死率VI%。3 .手术深部感染率V8%。4 .手术切口感染率8%二、急性化脓性阑尾炎和/或限局性腹膜炎治疗临床路径表单适用对象：急性化脓性阑尾炎和/或限局性

5、腹膜炎（ICD-10：K80.002）拟行：开放式化脓性阑尾切除术患者姓名：性别：年龄：_病房：床号：门诊号：住院号2住院日期年月日/出院日期年月日预期住院天数：2天/实际住院天数：一天预期术前住院天反：当天/实际术前住院天数一天住院日数第1天（住院日）第2天第3天日期（手术日）（手术后第1日）（手术后第2日）临床评估 病史询问及体格检查 评估基本生命体征 护理级别：i级 首次病程及入院记录 住院诊断 归档各项检查结果 术前讨论及术前小结 整理手术记录 评估生命体征 护理级别：一级 住院诊察护理级别：二级住院诊察评估生命体征处置与手术 测血压、脉搏、呼吸 静脉采血 二、三代头泡药物过敏试验 下

6、达急诊手术及麻醉通知书 签署手术、麻醉同意书 科室内会诊及术前讨论 术野皮肤准备 术前禁饮食 留置胃管 留置尿管 肌肉注射 静脉输液 静脉推注 阑尾切除术 硬外麻醉或全麻 吸氧 多参数生命体征监测 住院诊察必选： 静脉补液 治疗性抗生素 对症、支持性药物必选： 切口换药 静脉补液 治疗性抗生素 对症、支持性药物检查必选项: 血常规、血型鉴定 尿常规 粪常规+潜血 肝功能 肾功能 电解质必选切除标本病理检查血糖 淀粉酶、脂肪酶 凝血四项 术前四项（包括梅毒抗体.丙肝抗体.艾滋病病毒抗体.乙肝表面抗原） 乙肝五项（可选） 全导联心电图 胸部正位片 腹部彩超可选Rh血型鉴定会诊麻醉科、手术室会诊药剂

7、必选项：二、三代头抱（单剂，皮试用）静脉补液生理盐水100nIl（皮试化） 静脉补液 治疗性抗生素 对症、支持性药物 麻醉用药必选项： 静脉补液 治疗性抗生素 对症、支持性药物必选项： 静脉补液 治疗性抗生素 对症、支持性药物主要用药术前医嘱,（必选） 林格氏液50OmliVgtt 头抱理后皮试 0.9%NS250ml+头抱嗖月亏2.Ogivgtt术前30分 阿托品0.5mgim术前30分 鲁米那100mgim术前30分术后医嘱：（必选） 0.9%NS250ml+头抱嗖两2.Ogivgttqd 0.9%NS250ml+卡络横钠60mgivgttqd 5%GS500ml+维生素C3.0g+15%

8、氯化钾7mlivgttqd 5%GS500ml+15%氯化钾7mlivgttqd 5%GS250ml氟罗沙星0.4givgttqd临时医嘱：（必选） 曲马多100mgim长期医嘱：（必选） 0.9%NS250ml+头预哇后2.Ogivgttql2h 5%GS500ml+维生素C3.Og+15%氯化钾7mlivgttqd 5%GS500ml+15%氯化钾7mlivgttqd5%GS250ml+氟罗沙星0.4givgttqd0.9%NS500ml+15%氯化钾7mlivgttqd0.9%NS500ml+15%氯化钾7mlivgttqd长期医嘱：（必选） 0.9%NS250ml+头泡嘎52.Ogiv

9、gttql2h 5%GS500ml+维生素C3.0g+15%氯化钾7mlivgttqd 5%GS500ml+15%氯化钾7mlivgttqd 5%GS250ml+氟罗沙星0.4givgttqd 0.9%NS500l+15%氯化钾7mlivgttqd 0.9%NS500ml+15%氯化钾7mlivgttqd卫生材料必选项： 一次性导尿包 引流袋 套管针可选项： 腹腔引流管 一次性胃管 胃肠减压器必选项： 一次性尿袋 一次性引流袋可选项： 腹腔引流管护理 胃肠减压器 尿管护理 拔胃管必选项： 拔尿管 一次性引流袋 套管针可选项： 腹腔引流管护理 尿管护理 拔尿管医疗卫教给患者告知书并说明术前检查说

10、明护理及卫教入院宣教；入院护理评估；患者检查指导；住院基础护理；饮食指导：术前注意事项，术前指导；术前病人物品准备；术前心理护理：术后注意事项；术后指导；术后病人物品准备；术后心理护理术后访视；术后注意事项；术后指导；术后心理护理。变异无口有口无口有无口有护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名住院口数第4天（术后第3日）第5天（术后第4日）第6天（术后第5日）日期临床评估护理级别：一、二级住院诊察护理级别：二级住院诊察护理级别：二级住院诊察处置与手术必选： 静脉补液可选： 腹腔引流管护理 拔腹腔引流管必选静脉补液大换药必选：静脉采血静脉输液可选：检查必选：血常规肝功能肾功能电解质

11、会诊药剂必选： 抗生素 静脉补液 对症、支持性药物必选：抗生素对症、支持性药物静脉补液必选：抗生素对症、支持性药物静脉补液主要用药长期医嘱： 0.9%NS250ml+头抱嗤肠2.Ogivgttql2h 5%GS500ml+维生素C3.0g+15%氯化钾7mlivgttqd长期医嘱：0.9%NS250ml+头抱噗月号2.Ogivgttql2h5%GS500ml+维生素C3.0g+15%氯化钾7mlivgttqd长期医嘱：0.9%NS250ml+头抱嗤月弓2.Ogivgttql2h5%GS500ml+维生素C3.0g+15%氯化钾7mlivgttqd5%GS250ml+氟罗沙星0.4givgttq

12、d5%GS500ml+15%氯化钾7mlivgttqd可选5%GS250ml+氟;罗沙星0.4givgttqd可选5%GS250ml+叙罗沙星0.4givgttqd卫生材料套管针营养流质饮食流质饮食半流质饮食排泄活动适当活动适当活动适当活动医疗宣教护理及卫教 术后护理及注意事项 用药指导 观察病情 术后心理护理 各种引流管护理 术后生活护理 术后卧床指导病情观察；分级护理康复指导；功能锻炼各种引流管护理病情观察；分级护理康复指导；功能锻炼变异口无口，无口有_无有_护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名住院日数第7天（术后第6日）第8天（术后第70）第9天（术后第8日）日期临床评估

13、 护理级别：二级 住院诊察 床位费 取暖/降温护理级别：二级住院诊察床位费取暖/降温护理级别：二级住院诊察床位费取暖/降温处置与手术口大换药拆线换药检查可选：血常规复查会诊药剂可选，抗生素对症、支持性药物静脉补液可选：抗生素对症、支持性药物静脉补液主要用药可选: 0.9%NS250ml+头抱嗖月亏2.Ogivgttql2h 5%GS500ml+维生素C3.0g+15%氯化钾7mlivgttqd可选： 0.9%NS250ml+头也嚏月亏2.Ogivgttql2h 5%GS500ml+维生素C3.0g+15%氯化钾7mlivgttqd卫生材料营养低脂半流质饮食低脂饮食低脂饮食排泄活动适当活动适当活动适当