胫骨骨折内固定术临床路径及表单.docx

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1、胫骨骨折内固定术临床路径及表单一、胫骨骨折内固定术临床路径标准住院流程一、适用对象第一诊断为胫骨骨折（ICD-10：S82.201）行切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：79.36）。二、诊断依据根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。1 .病史：外伤史；2 .体检有明确体征：患侧肢体肿胀、疼痛、活动受限;3 .辅助检查：胫骨X线片显示胫骨骨折。三、治疗方案的选择及依据根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。L明

2、显移位的骨折，具有手术指征；4 .无手术禁忌证。四、标准住院日数：10-16天。五、进入路径标准1 .第一诊断必须符合ICD-10：S82.201胫骨骨折疾病编码；2 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入临床路径；3 .闭合性胫骨骨折；4 .除外病理性骨折。六、住院期间的辅助检查项目1 .必选项目(1)血常规+血型；(2)尿常规+镜检；(3)凝血功能;(4)电解质、肝功能、肾功能、血糖、血脂；(5)感染性疾病筛查(梅毒、艾滋、乙肝、丙肝等)；(6)胫骨正侧位X线片、胸部X片、心电图。2 .可选项目(1)膝关节三维重建CT、膝关节

3、MRI；(2)超声心动图；(3)血气分析;(4)肺功能(高龄或既往有心、肺病史者)。七、选择用药1 .必选项目(1)消肿：七叶皂普钠；(2)止痛治疗：高乌甲素或曲马多针；(3) H2受体拮抗剂：西米替丁；(4)术前半小时用药：阿托品、鲁米那钠；(5)抗菌药物：头抱哇琳或头抱吠辛或头抱替安(头抱类过敏选用克林霉素)；(6)活血化瘀：红花黄色素；(7)促进骨折愈合：骨康胶囊；(8)麻醉科药品：镇静：咪达哇仑、丙泊酚；镇静拮抗药：氟马西尼；止痛：芬太尼、瑞芬太尼；肌肉松弛：顺阿曲库铁；肌肉松弛拮抗药：阿托品、新斯的明;冲洗：生理盐水；补液：复方氯化钠。2.可选项目(1)止血药：血凝酶；(2)麻醉药品

4、：咪达嚏仑；(3)镇痛泵：曲马多、舒芬太尼；(4)补液：琥珀酰明胶；(5)托烷司琼；(6)麻黄碱；(7)地塞米松；(8)硝酸甘油或硝普钠；(9)红细胞、血浆。八、选择材料1 .必选项目(1)钢板螺钉；(2)气管导管;(3)呼吸回路；(4)氧气面罩；(5)静脉留置针；(6)导尿包、导尿管；(7)吸痰管；(8)克氏针；(9)骨蜡；(10)敷贴；（三）绷带卷；(12)棉垫。2 .可选项目(1)髓内钉；(2)术尔泰;(3)复苏清吸氧管；(4)蛋白线；(5)镇痛泵。九、术后住院恢复1 .必须复查的检查项目：血常规、胫骨正侧位片；2 .必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质、D-Dimer、双下肢血管病彩超/

5、CTPA；3 .术后处理：(1)抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医发(2004)285号)执行；（2）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议;（3）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。十、出院标准1 .体温正常，常规化验指标无明显异常；2 .伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死；3 .术后X线片证实复位固定满意；4 .无需要住院处理的并发症和/或合并症。十一、变异及原因分析1 .围手术期并发症：骨筋膜室综合征、深静脉血栓形成、伤口感染等造成住院日延长和费用增加；2 .内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓

6、等，骨折手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用；3 .内植物的选择：由于骨折类型不同，使用不同的内固定材料，可能导致住院费用存在差异。二、胫骨骨折内固定术临床路径表单适用对象:第一诊断为胫骨骨折（ICDT0：S82.201）行切开复位内固定术（ICD-9YM-3:79.36）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年_月_日出院日期：一年一月日标准住院日：10-16天住院日数第1天第24天第3-5天第4-6天第5-7天（手术日）日期要疗作主诊工询问病史与体格检查完成首次病程记录完成大病历开具常规检查、化验单上级医师查房 确定诊断 行患肢牵引或制动 向

7、患者及家属交代注意事项 有创检查及治疗签署同意书 上级医师查房与手术前评估 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记录 实施所有需要检查的项目 收回实验室检查结果 请相关科室会诊 完成所需检查 对账响手术进行的异常检查结果进行复查 上级医师查房与术前评估 有并发症时请相关科室会诊 选择内固定材料向患者及其家属交待术前注意事项签署手术知情同意书麻醉师术前访视并签署知情同意书签署自费项目协议书签署输血知情同意书完成手术前各项准备 实施手术 完成术后病程记录 24小时内完成手术记录 向患者及其家属交待手术后注意事项 检查有无手术并发症 麻醉科医师随访，检查麻醉并发症主要医嘱骨科护理常规 二级护理 饮食

8、医嘱（普食/流食/糖尿病饮食/禁食） 留陪伴一人 患肢牵引或石膏托制动 针道护理 导尿骨科护理常规二级护理饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食/禁食）留陪伴一人患肢牵引、制动针道护理炎症治疗骨科护理常规二级护理饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食/禁食）留陪伴一人患肢牵引、制动 针道护理 炎症微波理疔骨科护理常规二级护理饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食/禁食）留陪伴一人患肢牵引、制动 针道护理 炎症微波理疗 明日在椎管内麻醉或全麻下行胫骨骨折内固定术 术晨禁食水 术区备皮 抗菌素皮试（头抱理咻或头泡吠辛或头布替安）骨科护理常规一级护理普食或流食（术后6小时后）留陪伴一人心电监护或生命体征监测、低流量吸

9、氧、氧饱和度监测 换药 切口引流必选项：必选项：必选项：必选项：必选项：查目检项血常规+血型尿常规+镜检凝血功能电解质、肝功能、肾功能、血糖、血脂感染性疾病筛查（梅毒、艾滋、乙肝、丙肝等）胸片、胫骨正侧位X片心电图可选项：血气分析可选项：超声心动图肺功能测定24小时动态心电图动态血压监测双下肢血管彩色超声膝关节三维重建CT、膝关节MRI可选项：对影响手术进行的异常检查结果进行曳查可选项：血常规可选项：药物必选项：止痛药：高乌甲素针8mg静滴qd消肿药：七叶皂昔钠IOmg静滴qd护胃药：西米替丁0.6静滴qd 利多卡因1支局麻用可选项： 止痛药：曲必选项：止痛药：高乌甲素针8mg静滴qd消肿药：

10、七叶皂昔钠IOmg静滴qd护胃药：西米替丁0.6静滴qd可选项：止痛药：曲必选项：止痛药：高乌甲素针8mg静滴qd消肿药：七叶皂昔钠IOmg静滴qd护胃药：西米替丁0.6静滴qd可选项：止痛药：曲必选项：止痛药：高乌甲素针8mg静滴qd消肿药：七叶皂甘钠IOmg静滴qd护胃药：西米替丁0.6静滴qd头抱哇咻2.Og或头抱吠辛2g或头抱替安2g（头抱类过敏选用克林霉素0.9g）静滴术前半小时术前半小时使用阿托品0.5mg、鲁米那钠0.Ig可选项：止痛药：曲临床科室必选项：头孜哇咻2.Og或头抱峡辛2g或头泡替安2g（头抱类过敏选用克林霉素0.9g）静滴ql2h高乌甲素针8mg静滴qd西米替丁06

11、静滴qd使用止痛药可选项：红细胞2马多针100mg肌注或洛芬待因缓释片2#马多针100mg肌注或洛芬待因缓释片2#马多针100mg肌注或洛芬待因缓释片2#马多针100mg肌注或洛芬待因缓释2#个单位血浆2个单位麻醉手术科室全麻必选项：镇静：咪达仑IOmg静滴、丙泊酚0.4g静滴镇静拮抗药：氟马西尼0.2mg静滴止痛：芬太尼0.4mg静滴、瑞芬太尼Img静滴肌肉松弛：顺阿曲库铉15mg静滴肌肉松弛拮抗药：阿托品0.5mg静滴、新斯的明Img静滴冲洗：生理盐水2500ml补液：复方氯化钠1500ml可选项：琥珀酰明胶500ml曲马多0.8g术后镇疝泵入：舒芬太尼100ug术后镇疝泵入；托烷司琼5m

12、g静滴prn血凝酶UU静滴st麻黄碱30mg静滴地塞米松IOmg静滴硝酸甘油IOmg或硝普钠50mg静滴材料必选项：一次性导尿包石膏绷带可选项，必选项：可选项：必选项：可选项：必选项：可选项：临床科室：必选项， 钢板螺钉可选项， 髓内钉1套 术尔泰2瓶 复苏清吸氧管1套 留置针2颗麻解手术科室必选项： 气管导1根 呼吸回路1套 氧气面罩1个 静脉留置针2颗 敷贴5张 导尿包、导尿管各1个 吸痰管1个 克氏针2颗 骨蜡2块 绷带卷5个 棉垫3张可选项： 镇痛泵1个 蛋白线2-02根主要护理工作入院介绍（介绍病房环境、设施和设备）护理评估心理护理遵医嘱用药作好牵引术前准备做好患者三短六洁抬高患肢，

13、观察患肢血供、感觉行针眼护理，观察针眼渗血渗液情况协助完善相根据护理级别进行病情观察及生命体征监测协助完成晨晚间护理 针眼护理，观察针眼渗血渗液情况 遵医嘱行康复评定 遵医嘱行运动疗法 遵医嘱行炎症治疗仪治疗 遵医嘱用药 协助完成各种标本采集根据护理级别进行病情观察及生命体征监测协助完成晨晚间护理抬高患肢，观察患肢血供、感觉遵医嘱行运动疗法遵医嘱行炎症治疗仪治疗遵医嘱用药针眼护理，观察针眼渗血渗液情况协助完成晨根据护理级别进行病情观察及生命体征监测口协助完成晨晚间护理抬高患肢，观察患肢血供、感觉遵医嘱行运动疗法遵医嘱行炎症治疗仪治疗 行抗生素皮试 行术前宣教、术前心理护理行术前备皮协助完成晨晚间护理作好术前准备，与手术室人员护送患者备齐术后用物转病床至术后监护室行术后宣教、心理护理及生活护理给予氧气吸入行床旁心电监护关检查根据护理级别进行病情观察、监测生命体征行相关检查前宣教协助完成晨晚间护理饮食指导、疾病讲解相关知识 皮