内科临床思维与影.ppt

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1、征象的临床思维与影像诊断方法系列讲座（一）前言 俗话说“老马识途”（识路）看病与看医生 经验丰富（总结）临床思维（分析）影像诊断（证实）诊断与治疗（干预）本讲座内容 头痛 晕厥 胸痛 腹痛 腰背痛 关节痛头痛（headache)头痛（headache)发病原因发病原因1颅脑病变（1）感染：如脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿等。（2）血管病变：如蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足，脑血管畸形、风湿性脑脉管炎和血栓闭塞性脑脉管炎等。（3）占位性病变：如脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内囊虫病或包虫病等。（4）颅脑外伤：如脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症。（5）

2、其他：如偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫、腰椎穿刺后及腰椎麻醉后头痛。2颅外病变（1）颅骨疾病：如颅底凹入症、颅骨肿瘤。（2）颈部疾病：颈椎病及其他颈部疾病。（3）神经痛：如三叉神经、舌咽神经及枕神经痛。（4）其他：如眼、耳、鼻和齿疾病所致的头痛。3全身性疾病（1）急性感染：如流感、伤寒、肺炎等发热性疾病。（2）心血管疾病：如高血压病、心力衰竭。（3）中毒：如铅、酒精、一氧化碳、有机磷、药物（如颠茄、水杨酸类）寺中毒。（4）其他：尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病、系统性红斑狼疮、月经及绝经期头 痛、中暑等。4神经症如神经衰弱及癔症性头痛。头痛（headache)引起头痛的十大原因引起头痛的十大原因

3、 头痛，很多人认为是小毛病，一般情况下，偶尔头痛或体位改变而头痛不会有太大的问题，应无大碍。不过，如果长时间头晕，就应引起重视，因为长期头痛或经常头痛可能是重病的先兆。头痛是个综合病症，是许多疾病的临床表现之一。引起头痛的原因常见以下几种：一、神经系统病变：如脑缺血病变、小脑病变、脑部病变、脑外伤、脑肿瘤、某些类型的癫痫等。此外，植物神经功能失调以及某些神经症的病人也会常常感到头痛。二、耳部疾病：如耳内疾病影响到平衡而引起头痛。三、内科疾病：如高血压病、低血压病、各种心脑血管病、贫血、感染、中毒、低血糖等。四、感冒：有时感冒可能会附带有头痛的症状。五、颈椎骨退化：由于长期姿势或睡姿不良，造成颈

4、椎增生、变形、退化，颈部肌肉扯紧，动脉供血受阻使脑供血不足，是头痛的主要原因。常伴颈部发紧、灵活度受限、偶有疼痛、手指发麻、发凉，有沉重感。六、贫血：如有头痛伴有乏力、面色苍白的表现，应考虑贫血的可能性。健康状态下，老年人体内造血组织的存在量以及造血质和量已经有所下降，红细胞本身的老化，使其对铁的利用率大不如前。因此，老年人如果不注重营养保健，很容易患贫血。此外消化不良、消化性溃疡、消化道出血以及慢性炎症性疾病的患者均可继发贫血。七、血粘度高：高血脂、血小板增多症等均可使血粘度增高，血流缓慢，造成脑部供血不足，容易发生疲倦、头晕、乏力等症状。其中造成高血脂的的原因很多，最主要的是平素饮食结构的

5、不合理，患者大量吃高脂肪、胆固醇的食物，而又不爱运动。目前该类疾病的发病率有上升趋势。八、脑动脉硬化病：患者自觉头晕，且经常失眠、耳鸣、情绪不稳、健忘、四肢发麻。脑动脉硬化使脑血管内径变小，脑内血流下降，产生脑供血、供氧不足，引起头痛。九、心脏病、冠心病早期，症状尚轻，有人可能没有胸闷、心悸、气短等显著不适，只感觉头痛、头晕、四肢无力、精神不易集中、耳鸣或健忘等。此时发生头晕的原因主要是心脏冠状动脉发生粥样硬化，管腔变细变窄，使心脏缺血缺氧。而心脏供血不足，可以造成供血不足，引起头痛。十、失眠引起的偏头痛患者比率约为65%。临床思维头痛的性质发作性持续性剧痛钝痛疼痛的部位全身性疾病头面部疾病颅

6、外疾病颅内疾病高血压、缺氧、感染、饮洒、贫血、精神因素影像检查思路与方法怀疑神经系统病变怀疑神经系统病变：如脑缺血病变、小脑病变、脑部病变、脑外伤、某些类型的癫痫等。怀疑血管病变：如蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、首选MR检查。怀疑血管病变怀疑血管病变，脑血管畸形、风湿性脑脉管炎和血栓闭塞性脑脉管炎等首选脑血管CTA检查。怀疑耳部疾病怀疑耳部疾病：如耳内疾病影响到平衡而引起头痛：首选MR检查。怀疑副鼻窦或中耳疾病怀疑副鼻窦或中耳疾病首选CT平扫。怀疑心脏病怀疑心脏病、冠心病早期，有感觉头痛、头晕、四肢无力、精神不易集中、耳鸣或健忘等。怀疑头痛、头晕的原因主要是心脏冠状动

7、脉发生粥样硬化，怀疑心脏供血不足，造成头部供血不足，引起头痛者首选心、脑血管CTA检查。颅脑平片基本淘汰脑血管畸形 脑血管畸形（cerebralvascularmalformations）有4种主要类型：动静脉畸形，海绵状血管瘤，静脉血管瘤和囊性动脉瘤。脑肿瘤 刘XX 男 29岁 6099 头痛二月余、经内科治疗未见好转，近二天加重 头痛为持续性，近两天步行不稳。诊断：脑膜瘤脑动脉瘤 赵，男、64岁 突发头痛，昏迷30分钟 诊断：脑出血，中风蛛网膜下腔出血，纵裂池密度增高脑动脉瘤破裂脑卒中脑血栓 脑血栓是在脑动脉粥样硬化和斑块基础上，在血流缓慢、血压偏低的条件下，血液的有形成分附着在动脉的内膜

8、形成血栓，称之为脑血栓。晕厥（syncope)晕厥的概念晕厥的概念 晕厥是一种症状，为短暂的、自限性的意识丧失，常常导致晕倒。晕厥的发生机制是短暂脑缺血,发生较快，随即自动完全恢复。有些晕厥有先兆症状，但更多的是意识丧失突然发生，无先兆症状。通常随着晕厥的恢复，行为和定向力也立即恢复。有时可出现逆行性遗忘，多见于老年患者。有时晕厥恢复后可有明显乏力。典型的晕厥发作是短暂的，血管迷走神经性晕厥的意识完全丧失的时间一般不超过20秒。个别晕厥发作时间较长可达数分钟，应与其他原因造成的意识丧失相鉴别。二二.分类分类1神经介导性晕厥神经介导性晕厥1）血管迷走神经性晕厥(典型非典型)2）颈动脉窦性晕厥3）

9、情境性晕厥急性出血(生理性、病理性）咳嗽、打喷嚏胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛）排尿（排尿后）运动后餐后其他（如铜管乐器吹奏、举重）4）舌咽神经痛2 直立性低血压晕厥直立性低血压晕厥1）自主神经调节失常原发性自主神经调节失常综合征（如单纯自主神经调节失常、多系统萎缩、伴有植物神经功能障碍的Parkinsons病）。继发性自主神经调节失常综合征（如糖尿病性神经病变、淀粉样变性神经病变）。2）药物（和酒精）诱发的直立性晕厥3）血容量不足出血、腹泻、Addisons病3心律失常性晕厥心律失常性晕厥1）窦房结功能障碍（包括慢快综合征）2）房室传导系统疾患3）阵发性室上性和室性心动过速4）遗传性心律失常（

10、如长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右室心肌病等）5）植入抗心律失常器械（起搏器、ICD）功能障碍6）药物诱发的心律失常4器质性心脏病或心肺疾患所致的晕厥器质性心脏病或心肺疾患所致的晕厥1）梗阻性心脏瓣膜病；2）急性心肌梗死/缺血3）肥厚型梗阻性心肌病4）心房粘液瘤5）主动脉夹层6）心包疾病/心脏压塞7）肺栓塞/肺动脉高压8）其他5脑血管性晕厥脑血管性晕厥血管窃血综合征临床思维思维程序是晕厥？昏迷？晕厥急起、时短昏迷持久而不易逆转晕厥的病因是什么心源性晕厥血管抑制性、又称血管迷走神经性晕厥直立性低血压晕厥、又称体位性低血压晕厥颈动脉窦晕厥生理反射性晕厥（排尿、

11、排便、咳嗽等）脑血管病变（狭窄、闭塞、TIA等）其它（代射性疾病、过度换气、低血糖、中毒精神疾病（癔病、癫痫、偏头痛）阿-斯综合征心律失常缓慢型心律失常心脏传导阻滞病态窦房节综合征慢-快综合征过速型心律失常室上性心动过速Q-T间期延长综合征心房扑动预激综合征影像检查思路与方法心源性晕厥首先是考虑体格检查（血压、脉搏等）ECG检查是首选、其次考虑心脏彩超检查。如果考虑冠状动脉病变首选冠脉CTA检查，怀疑主动脉夹层、心包疾病/心脏压塞、肺栓塞/肺动脉高压首选心肺血管联合扫描怀疑脑血管病变者，首选脑血管CTA或MRA检查如怀疑单纯性晕厥（血管迷走性晕厥、血管神经性晕厥）可行体位倾斜实验，当今倾斜实验

12、是对此症的诊断的金指标，该方法对诊断单纯性晕厥的敏感性（67-79%）和特异性（70-100%）都非常强，因此其准确率很高（90%以上）。另外，此法安全价廉，即无痛苦，更无创伤。长QT综合征 是一组有遗传倾向、以心室复极延长（QT间期延长）特征、易发生尖端扭转性室速（TdP）、室颤和心源性猝死的综合征 血管迷走神经性晕厥血管迷走神经性晕厥，是指各血管迷走神经性晕厥，是指各种刺激通过迷走神经介导反射，种刺激通过迷走神经介导反射，导致内脏和肌肉小血管扩张及导致内脏和肌肉小血管扩张及心动过缓，周边血管突然扩张，心动过缓，周边血管突然扩张，静脉血液回流心脏减少，使心静脉血液回流心脏减少，使心脏有加快和

13、加强收缩的反射动脏有加快和加强收缩的反射动作，某些人会因过度激发迷走作，某些人会因过度激发迷走神经和副交感神经，进而引起神经和副交感神经，进而引起心跳忽然减慢、周边血管扩张，心跳忽然减慢、周边血管扩张，结果造成血压降低、脑部缺氧，结果造成血压降低、脑部缺氧，表现为动脉低血压伴有短暂的表现为动脉低血压伴有短暂的意识丧失，能自行恢复，而无意识丧失，能自行恢复，而无神经定位体征的一种综合征。神经定位体征的一种综合征。诊断单纯性晕厥的金指标诊断单纯性晕厥的金指标倾斜倾斜实验实验 检查方法是病人躺于实验床上，平卧一段时间后，再快速倾斜至直立位，观察其有无晕厥或晕厥先兆发生（其间还需要药物诱发、记录心电图

14、、检测血压等工作）。若有发生就为实验阳性，即该病人平时所发生的晕厥就可以诊断为单纯性晕厥，否则就可以排除。检查全过程1小时左右。该方法对诊断单纯性晕厥的敏感性（67-79%）和特异性（70-100%）都非常强，因此其准确率很高（90%以上）。另外，此法安全价廉，即无痛苦，更无创伤。颈动脉窦综合症颈动脉窦位于颈内动脉的分叉部，该部形成扩张即称为颈动脉窦，内有压力感受器，经舌咽神经与延髓的孤束核、迷走神经背核相连。刺激颈动脉窦可影响动脉血压、心率、心肌做功、心输出量、动脉阻力及静脉容量。其反射通路是经过窦神经(迷走神经的分支)至孤束核，再传至迷走神经背核，经迷走神经传出纤维，产生心率减慢和血压下降

15、。但正常情况下，心率减慢一般在5次/min以内，收缩压和舒张压下降均在1.33kPa(10mmHg)以内。颈动脉窦综合征患者，颈动脉窦对外界刺激的敏感性异常增高，当感受外界刺激时，一方面副交感神经张力明显增加，引起窦性心率明显减慢，PR间期延长，高度房室传导阻滞或三者兼而有之，心输出量明显减少而引起脑缺血，可发生晕厥；另一方面，继发于交感神经活性降低，可引起全身动脉松弛，血压明显下降而引起脑血流灌注压骤然降低，可发生晕厥。也有一部分患者，虽无明显的心率和血压变化，但刺激颈动脉窦时，脑血管收缩，引起脑缺血，也可发生晕厥 颈动脉窦颈动脉窦综合症颈动脉窦综合症又称“颈动脉窦性晕厥”、“颈动脉窦过敏综

16、合症”、“魏斯巴克综合症”。本综合症指突然发生眩晕、虚脱、耳鸣等临床征象的综合病症。本病发生持续时间短暂，一般仅14 分钟，有时有神志丧失，可长达20分钟左右，很少发生惊厥。男性较多，大都50岁以上。临床上主要有三型。(1)心脏抑制型：以心动过缓为主要表现。(2)血管抑制型：以血压低为主。(3)脑型：以意识丧失为主。颈动脉窦综合症颈动脉窦综合征的发病机制至今尚不十分清楚。目前主要有两种学说：一种是外周病变学说，认为引起颈动脉窦反射异常的病变部位在颈动脉窦受体周围，因颈动脉硬化、栓颈动脉硬化、栓塞、颈动脉体瘤、颈动脉体附近的塞、颈动脉体瘤、颈动脉体附近的炎症、淋巴结肿大、肿瘤及瘢痕压炎症、淋巴结肿大、肿瘤及瘢痕压迫等，引起颈动脉窦感受器感受异迫等，引起颈动脉窦感受器感受异常。常。许多临床研究发现，颈动脉窦综合征患者中，许多人还有治疗过或未经治疗过的颈部肿瘤。Tea等发现，颈动脉窦综合征患者的胸锁乳突肌肌电图异常，也支持外周病变学说。另一种是中枢病变学说，认为引起颈动脉窦综合征的病变部位在自主神经核水平，但确切机制尚待进一步阐明。胸痛chest pain 胸痛 胸痛是临床上常见的症状，原因