内科教学：肝性脑病（肝昏迷） .ppt

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1、目的要求目的要求一、掌握肝性脑病的病因，发病原理一、掌握肝性脑病的病因，发病原理二、掌握肝性脑病的临床表现、诊断二、掌握肝性脑病的临床表现、诊断 和鉴别诊断和鉴别诊断三、熟悉肝性脑病的治疗原则三、熟悉肝性脑病的治疗原则定定 义义 肝性脑病肝性脑病 （Hepatic Encephalopathy Hepatic Encephalopathy HE)HE)过去称肝昏迷（过去称肝昏迷（hepatic comahepatic coma）是严重肝病引起的、以代谢紊乱为是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常其

2、主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。和昏迷。发病机制发病机制肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。一一 、氨中毒学说氨中毒学说 二二 、氨基丁酸苯二氮卓氨基丁酸苯二氮卓 (GABA/BZ)(GABA/BZ)复合体学说复合体学说一一 氨中毒学说氨中毒学说(一一)氨的形成和代谢氨的形成和代谢 氨的形成氨的形成:血氨主要来自血氨主要来自肠道肠道、肾和骨骼、肾和骨骼肌生成的氨，但胃肠道是氨进入身体肌生成的氨，但胃肠道是氨进入身体的主要门户。的主要门户。氨的代谢氨的代谢:机体清除血氨的主要途径为：机体清除血氨的主要途径为：1.1.尿素合成尿素合成，绝大部分来自肠道的氨

3、在肝，绝大部分来自肠道的氨在肝中经中经鸟氨酸代谢鸟氨酸代谢转变为尿素转变为尿素2.脑、肝、肾脑、肝、肾等组织在三磷腺苷等组织在三磷腺苷(ATP)的供能条件下，利用和消耗氨以的供能条件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺；合成谷氨酸和谷氨酰胺；3.肾肾是排泄氨的主要场所，除排出大是排泄氨的主要场所，除排出大量尿素外，在排酸的同时，也可量尿素外，在排酸的同时，也可以以NH4+形式排出大量的氨；形式排出大量的氨；4.血氨过高时可从血氨过高时可从肺肺部呼出少量部呼出少量。（二）肝性脑病时血氨增高的原因（二）肝性脑病时血氨增高的原因1.1.摄入过多的含氮食物摄入过多的含氮食物(高蛋白饮食高蛋白饮食)或

4、或药物药物2.2.低钾性碱中毒低钾性碱中毒 低钾时促使低钾时促使NHNH3 3透过血脑屏透过血脑屏障，进入细胞产生毒害。障，进入细胞产生毒害。3 3 低血容量低血容量与与缺氧缺氧：消化道出血、消化道出血、大量放腹水、利尿大量放腹水、利尿.4 便秘便秘5 感染感染6 低血糖低血糖7其他其他：镇静、催眠剂、麻醉镇静、催眠剂、麻醉剂、手术剂、手术.（三）氨对中枢神系统的毒性作用（三）氨对中枢神系统的毒性作用:脑细胞对氨极敏感。一般认为氨对大脑的毒性作用是脑细胞对氨极敏感。一般认为氨对大脑的毒性作用是干扰干扰 脑的能量代谢脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓度降低。，引起高能磷酸化合物浓度降低。ATP

5、HN3+-酮戊二酸 谷氨酸+HN3 谷氨酰胺合成酶 -酮戊二酸 辅酶A、ATP 谷氨酰胺 -酮戊二酸 是三羧酸循环重要的中间产物ATP 谷氨酸 HN3 可直接抑制大脑 二二 氨基丁酸苯二氮卓氨基丁酸苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说）复合体学说 GABAGABA是哺乳动物大脑的主要是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质抑制性神经递质，由，由肠道细菌产生，在门体分流和肝功能衰竭时，肠道细菌产生，在门体分流和肝功能衰竭时，可绕过肝脏进入体循环。可绕过肝脏进入体循环。近年在爆发性肝功能衰竭和肝性脑病的动物模型近年在爆发性肝功能衰竭和肝性脑病的动物模型中发现中发现GABAGABA血浓度增高，血脑屏障的通

6、透性血浓度增高，血脑屏障的通透性也增高也增高。大脑突触后神经元的大脑突触后神经元的GABAGABA受体受体显著增多显著增多 这种这种受体不仅能与受体不仅能与GABAGABA结合结合，在受体表面的，在受体表面的不同部位也能与不同部位也能与巴比妥类和苯二氮卓类巴比妥类和苯二氮卓类（Benzodiazepines,BZsBenzodiazepines,BZs）结合，故称为）结合，故称为GABA/BZGABA/BZ复合体复合体。上述三者的任何一种与上述三者的任何一种与受体结合受体结合后，都能促进后，都能促进氯离子传导进入突触后神经元，并引起神氯离子传导进入突触后神经元，并引起神经传导抑制经传导抑制。三

7、三 氨、硫醇和短链脂肪酸的氨、硫醇和短链脂肪酸的同毒性作用同毒性作用 甲基硫醇甲基硫醇是蛋氨酸在胃肠道内被细菌代是蛋氨酸在胃肠道内被细菌代谢的产物，甲基硫醇极及其衍变的谢的产物，甲基硫醇极及其衍变的二甲基亚二甲基亚砜砜，二者均可在实验动物引起意识模糊、定，二者均可在实验动物引起意识模糊、定向力丧失、昏睡和昏迷。向力丧失、昏睡和昏迷。在严重肝病患者中，甲基硫醇的血浓度在严重肝病患者中，甲基硫醇的血浓度增高，伴脑病者增高更明显。增高，伴脑病者增高更明显。短链脂肪酸短链脂肪酸:（主要是（主要是戊酸、己酸和辛戊酸、己酸和辛酸酸）是长链脂肪酸被细菌分解后形成的，）是长链脂肪酸被细菌分解后形成的，它能诱发

8、实验性肝性脑病，在肝性脑病它能诱发实验性肝性脑病，在肝性脑病患者的血浆和脑脊液中也明显增高。患者的血浆和脑脊液中也明显增高。氨、硫醇和短链脂肪酸氨、硫醇和短链脂肪酸对中枢神经系统的对中枢神经系统的协同毒性作用，可能在肝性脑病的发病机协同毒性作用，可能在肝性脑病的发病机制中有重要地位。制中有重要地位。四四、假神经递质学说假神经递质学说 神经冲动的是通过神经冲动的是通过神经递质传导神经递质传导的的.1,1,兴奋性神经递质有兴奋性神经递质有:儿茶酚胺儿茶酚胺中的中的多多巴胺和去甲肾上腺素巴胺和去甲肾上腺素，乙酰胆碱，谷氨乙酰胆碱，谷氨酸和门冬氨酸等；酸和门冬氨酸等；2,2,抑制性神经递质只在脑内形成

9、抑制性神经递质只在脑内形成。食物中的食物中的芳香族氨基酸芳香族氨基酸，如，如酪氨酸、苯丙氨酪氨酸、苯丙氨酸酸等，经肠菌脱羟酶的作用分别转变为等，经肠菌脱羟酶的作用分别转变为酪氨酪氨和苯乙胺和苯乙胺。肝功能衰竭时，清除发生障碍，。肝功能衰竭时，清除发生障碍，此二种胺可进入脑组织，在脑内经此二种胺可进入脑组织，在脑内经羟化酶羟化酶的作用分别形成的作用分别形成鱆胺（鱆胺（羟酪氨）和苯乙羟酪氨）和苯乙醇胺。醇胺。鱆胺（羟酪氨）和苯乙醇胺。二者的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素相似，因此称为假神经递质。当假神经递质被神经细胞摄取并取代了突触中的正常递质，则神经传导发生障碍，即可出现意识障碍与昏迷。五五

10、氨基酸代谢不平衡学说氨基酸代谢不平衡学说肝硬化失代偿患者血浆内：芳香族氨基酸（如苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）增多。支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）减少。上述两组氨基酸是在互相竞争和排斥中通过血脑屏障进入大脑，进入脑中的芳香族氨基酸增多，可进一步形成假神经递质、诱发昏迷。病病 理理急性:常无明显异，但大多有脑水肿慢性:大脑,小脑灰质,皮下组质的星 状细胞肥大和增多，大脑皮质变薄，神经原和纤维消失，皮质深部有片状坏死，甚至可累及小脑和基底部。一期（前驱期）一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。临床表现临床表现二期二期 （

11、昏迷前期）（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。三期（昏睡期）三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒。扑翼样震颤仍可引出。锥体束征常呈阳性。脑电图有异常波形。四期（昏迷）四期（昏迷）神志完全丧失，不能唤醒。脑电图明显异常。扑翼样震颤扑翼样震颤肌张力增加肌张力增加踝阵孪踝阵孪Babinski征阳性征阳性实验室和其他检查实验室和其他检查一、血氨 正常人空腹静脉血氨:40 70g/dl.二、脑电图检查高幅波47次/秒,或4次/秒三、诱发电位:视觉,听觉,躯体感觉诱发电位四、心理智能测验:木块图试验

12、,数字连结试验 可用于轻型脑病的诊断.诊诊 断断 严重肝病（或）广泛门体侧支循环；精神紊乱、昏睡或昏迷；肝性脑病的诱因；明显肝功能损害或血氨增高。扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。糖尿病 低血糖 尿毒症 脑血管意外 镇静剂过量昏迷前期昏迷前期：精神病昏迷期昏迷期：治治 疗疗 肝性脑病尚无特效疗效，治疗应采取综合肝性脑病尚无特效疗效，治疗应采取综合 措施措施一一 、消除诱因、消除诱因：药物、感染、出血、电解质：药物、感染、出血、电解质 紊乱。紊乱。二、二、减少肠内毒物的生成和吸收：减少肠内毒物的生成和吸收：（一）（一）饮饮 食食：禁食蛋白质、补充足够热量、：禁食蛋白质、补充足够热量、静

13、滴静滴10-25%GS10-25%GS、氨基酸、白蛋白、脂肪、氨基酸、白蛋白、脂肪 乳。乳。（二）二）灌肠或导泻灌肠或导泻：盐水或弱酸液灌肠、：盐水或弱酸液灌肠、25%mgso25%mgso3 3 导泻。清除肠道积血导泻。清除肠道积血（三）（三）抑制细菌生长抑制细菌生长：新霉素：新霉素2-4g/d2-4g/d、甲硝唑甲硝唑0.8/d0.8/d、利福昔明、利福昔明1.2g/d1.2g/d 乳果糖乳果糖 30-60/d(30-60/d(分三次）分三次）乳梨醇乳梨醇 30-40g (30-40g (分三次）分三次）（酸化肠道环境，抑制细菌生长）抑制细菌生长）三、促进有毒物质的代谢清楚，纠正氨基酸代谢

14、的紊乱（一）降氨药物 谷氨酸钠：6.3g/20mlx4支1-2/d vi 谷氨酸钾:5.75g/20mlx4支1-2/d vi 精 氨 酸:10-20g/d vi 苯甲酸钠:5g bid 鸟氨酸-酮戊二酸和鸟氨酸门冬氨酸:20g/d vi (二)支链氨基酸(亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸)(三)GABA/BZ复合受体拮抗药 (氟马西平0.51mg vi)四,人工肝（分子吸附、血流灌洗、血透析）五,肝移植：全肝移植、部分肝移植、肝细胞 移植其他对症治疗1 纠正水、电解质和酸碱平衡2 保护脑细胞功能3 保持呼吸道通畅4 防治脑水肿 预预 后后良好良好：诱因明确、能去除者（出血、缺：诱因明确、能去除者（出血、缺 钾钾、感染）、肝功能良好者。感染）、肝功能良好者。不良不良：腹水、黄疸、出血倾向：腹水、黄疸、出血倾向最差最差：暴发性肝性脑病：暴发性肝性脑病预预 防防预治肝病、诱因、早期诊断、治疗预治肝病、诱因、早期诊断、治疗参考文献参考文献 1、中华内科学中华内科学陈敏章主编；人民卫生出陈敏章主编；人民卫生出版社，第一版；版社，第一版；2368-2374.