创伤骨科患者的VTE预防.ppt

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1、123创伤骨科患者VTE发生率高指南循证医学：创伤骨科患者应指南循证医学：创伤骨科患者应进行进行VTE预防预防创伤骨科患者静脉血栓的预防方法创伤骨科患者静脉血栓的预防方法VTE是继缺血是继缺血性心脏病和卒性心脏病和卒中之后位列第中之后位列第三的最常见的三的最常见的心血管疾病心血管疾病据统计，全美据统计，全美因因VTE造成的造成的相关死亡每年相关死亡每年超过超过29.6万例万例DVT预后较差预后较差2年死亡率年死亡率20%8年死亡率则高年死亡率则高达达31%10的院内的院内死亡是由死亡是由PE导致导致VTE严重威胁着人类健康严重威胁着人类健康 静脉血栓栓塞（静脉血栓栓塞（VTE）包括：包括：-深

2、静脉血栓（深静脉血栓（DVT）-肺栓塞（肺栓塞（PE）Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9SHeit JA,et al.Blood.2005;106(11):A910.肺栓塞 肺动脉高压 静脉瓣的不可逆损伤 静脉反流 血栓后综合征（PTS）DVT并发症严重危害患者生活并发症严重危害患者生活严重影响病人的生活质量，严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用！并导致高额的医疗费用！肺栓塞肺栓塞(PE)迁移迁移栓子栓子Tapson,N Engl J Med 20

3、08;Anderson&Audet,www.outcomes-umassmed.org深静脉血栓深静脉血栓(DVT)肺栓塞：骨科围手术期重要死亡原因肺栓塞：骨科围手术期重要死亡原因90%的肺栓塞栓子来源于的肺栓塞栓子来源于DVTVTE：容易漏诊，应重视预防：容易漏诊，应重视预防 Goldhaber SZ et al.Am J Med.982;73:822826;2.Sandler DA,et al.J Royal Soc Med.1989;82:203205约约80%DVT是临床无症状的是临床无症状的 70%的致死性的致死性PE死后才死后才能被发现能被发现1 25%的会发生猝死的会发生猝死1

4、沉寂的杀手！沉寂的杀手！VTE的产生和形成与以下因素有关的产生和形成与以下因素有关恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症创伤或手术创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲静脉机能不全或静脉曲张张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞高凝状态：血管壁损伤：循环淤滞：维柯氏三角维柯氏三角（Virchows triad）创伤、骨折更易引发创伤、骨折更易引发VTEl创伤骨折及相应手术双重打击大面积组织损伤造成凝血系统应激性

5、改变骨科创伤及术后限制活动引起患者静脉血流淤滞损伤血管壁涉及维柯氏三角三个方面涉及维柯氏三角三个方面多种骨折均可导致多种骨折均可导致VTE发生率升高发生率升高Eriksson BI，Lassen MR(2003)Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery:a multicenter，randomized，placebo-controlled，double blind study.Arch Intern Med;163(11):1337-13

6、42.病种病种DVT%PE%全部全部近端近端全部全部致命性致命性髋部骨折髋部骨折40-6423-411-111-7.5多发伤多发伤 29-638-326-70.1-1脊柱脊髓损伤脊柱脊髓损伤 47-9017-355-110-0.8骨盆或髋臼骨折骨盆或髋臼骨折 10-6110-292-80.5-2单侧下肢骨折单侧下肢骨折 17-451-81-51单侧下肢骨折单侧下肢骨折-DVT发病率膝关节及该平面以上骨折病人发生DVT的危险性增加 胫骨平台骨折-43%胫骨干骨折 -22%胫骨远端和Pilon骨折-13%。Lassen MR，Borris LC，Nakov RL(2002)Use of the l

7、ow-molecular-weight heparin reviparin to prevent deep-vein thrombosis after leg injury requiring immobilization.N Engl J Med;347(10):726-730.发生发生DVT的创伤患者中：的创伤患者中：下肢骨折患者比例超过下肢骨折患者比例超过50%2003,112004,10天津医院创伤骨科天津医院创伤骨科一项研究，一项研究，547 例例新鲜四肢骨折患者新鲜四肢骨折患者中，中，12.4%发生发生DVT中华骨科杂志中华骨科杂志2007年年9月第月第27卷第卷第9期期Chin

8、J Orth September 2007,Vo127,No9123创伤骨科患者创伤骨科患者VTE发生率高发生率高指南循证医学：创伤骨科患者应进指南循证医学：创伤骨科患者应进行行VTE预防预防创伤骨科患者静脉血栓的预防方法创伤骨科患者静脉血栓的预防方法多国指南：多国指南：创伤是创伤是VTE重要的风险因素重要的风险因素美国东部创伤外科学会美国东部创伤外科学会EASTACCP指南（指南（2008版）：版）：外科手术和创伤是外科手术和创伤是VTE的风险因素的风险因素外科手术外科手术创伤创伤（重大创伤或下肢骨折）（重大创伤或下肢骨折）Chest.2008;133:381S453S.http:/ min

9、以内以内)，无其他危险因素，长期卧床。，无其他危险因素，长期卧床。有危险因素的较小手术；有危险因素的较小手术；4060岁，岁，无危险因素的非大手术；年龄无危险因素的非大手术；年龄40岁，岁，无危险因素的大手术。无危险因素的大手术。远端远端DVT发生率发生率20-40，近端，近端DVT4-8，症状性，症状性PE2-4，致，致命性命性PE0.41。远端远端DVT发生率发生率40-80，近端近端DVT10-20，症状性，症状性PE 4-10，致命性致命性PE1-5。远端远端DVT发生率发生率2，近端，近端DVT 0.4，症状性，症状性PE 0.2，致命性，致命性PE0.01。远端远端DVT发生率发生

10、率10%-20，近端，近端DVT2-4，症状性，症状性PE1-2，致命性致命性PE 0.1-0.4。外科患外科患者者VTE危险分危险分级级美国东部创伤外科学会美国东部创伤外科学会EAST创伤患者创伤患者VTE循证指南：循证指南：循证医学证明创伤是循证医学证明创伤是VTE的危险因素的危险因素创伤后发生创伤后发生VTE的的危险因素危险因素美国东部创伤外科学会美国东部创伤外科学会 EASTl 1级建议：级建议：脊髓伤脊髓伤或或脊柱骨折脊柱骨折是是VTE的高危因素。的高危因素。l 2级建议：级建议：高龄高龄增加增加VTE的危险；的危险；严重创伤严重创伤增加增加VTE的危险；的危险；传统的高危因素包括传

11、统的高危因素包括长骨和骨盆骨折、头长骨和骨盆骨折、头部伤部伤等。等。I级建议：有确凿的科学依据，通常以前瞻性、随机性、双盲试验为依据级建议：有确凿的科学依据，通常以前瞻性、随机性、双盲试验为依据II级建议：有合理的科学依据和强有力的专家支持意见，通常以前瞻性收级建议：有合理的科学依据和强有力的专家支持意见，通常以前瞻性收集资料的临床研究和大型的、资料可靠的回顾性分析集资料的临床研究和大型的、资料可靠的回顾性分析Frederick BR，et al。J Trauma，2002,53:142-164.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南骨科手术患者骨科手术患者V

12、TE危险分级危险分级中华骨科杂志中华骨科杂志 2009;29(6):602-604.循证医学：循证医学：创伤患者创伤患者VTE相关风险因素分析相关风险因素分析VTE相关风险因素（单变量分析）相关风险因素（单变量分析）风险因素风险因素OR值（值（95%CI）年龄年龄40岁岁2.29(2.072.55)骨盆骨折骨盆骨折2.93(2.014.27)下肢骨折下肢骨折3.16(2.853.51)脊髓损伤和瘫痪脊髓损伤和瘫痪3.39(2.414.77)脑外伤脑外伤(AIS3)2.59(2.312.90)卧床时间卧床时间3天天10.62(9.3212.11)静脉损伤静脉损伤7.93(5.8310.78)休克

13、（休克（BP90mmHg）1.95(1.622.34)外科大手术外科大手术4.32(3.914.77)所有因素均所有因素均P0.001美国一项研究调美国一项研究调查查36个州的个州的268家家创伤中心超过创伤中心超过73万例创伤患者资万例创伤患者资料，分析创伤患料，分析创伤患者的者的VTE的风险的风险因素因素90%创伤创伤VTE患者均具备至少一项以上患者均具备至少一项以上VTE风险因素风险因素Frederick A，et al.Am.J.Hematol.82:777782,2007.ACCP指南推荐创伤患者预防指南推荐创伤患者预防VTE创伤患者血栓预防创伤患者血栓预防1A具有具有至少一个至少一

14、个VTE危险因素危险因素的所有患者，建议在可能的情况的所有患者，建议在可能的情况下下均进行血栓预防均进行血栓预防1A若无重大禁忌证，建议临床医生在确认足够安全的情况下若无重大禁忌证，建议临床医生在确认足够安全的情况下尽尽早开始药物预防早开始药物预防1B若当前由于活动性出血或出血风险较高而禁用或需延迟应用若当前由于活动性出血或出血风险较高而禁用或需延迟应用药物预防时，药物预防时，推荐采用物理预防推荐采用物理预防1C建议建议血栓预防持续到出院血栓预防持续到出院，包括住院，包括住院康复期康复期有风险因素有风险因素=预防；预防；无禁忌证无禁忌证=药物预防药物预防Chest.2008;133:381S4

15、53S.l男，男，3838岁，因左肱骨下端岁，因左肱骨下端粉碎骨折粉碎骨折2003-2-102003-2-10入院。入院。一周后手术切开复位钢板一周后手术切开复位钢板螺钉固定，取髂骨植骨螺钉固定，取髂骨植骨l术后第二天突然憋气，术后第二天突然憋气，大汗。听诊：右下肺呼大汗。听诊：右下肺呼吸音明显减弱。吸音明显减弱。CT 检查检查右肺右肺PTE。经溶栓治疗。经溶栓治疗症状缓解，三天后行症状缓解，三天后行DUS 检查：左下肢腘静检查：左下肢腘静脉血栓形成。脉血栓形成。肺栓塞肺栓塞血栓血栓 严重创伤、脊柱、下肢骨折的病人严重创伤、脊柱、下肢骨折的病人DVT DVT 的发病的发病率较高，应采取积极的预

16、防措施率较高，应采取积极的预防措施 其他部位的骨折也应该引起重视其他部位的骨折也应该引起重视123创伤骨科患者创伤骨科患者VTE发生率高发生率高指南循证医学：创伤骨科患者应指南循证医学：创伤骨科患者应进行进行VTE预防预防创伤骨科患者静脉血栓的预防方法创伤骨科患者静脉血栓的预防方法指南：指南：VTE 预防方法预防方法 手术操作精细 规范使用止血带 术后抬高患肢 对患者宣教：早期功能锻炼，下床活动，改变生活方式：戒烟酒等 术中术后适度补液，避免脱水基本预防基本预防指南：指南：VTE 预防方法预防方法 足底静脉泵，间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜 推荐与药物预防联合应用 只有在药物预防禁忌时单独应用 应用前应排除禁忌 物理预防物理预防 有三项关于连续加压装置RCTs的混合研究结果：在接受治疗与未接受治疗患者中DVT的发生率没有明显区别。一般地说，当使用LMWH有禁忌时，推荐使用机械预防 Rogers FB，Cipolle MD，Ve1mahos G，et al(2002)Practice management guidelines for the prevention of venous