乙类大型医用设备配置信息登记表、乙类大型医用设备配置许可证信息变更、补办申请表.docx

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1、乙类大型医用设备配置信息登记表设备名称申请单位（盖章）所在设区市填表人联系方式：填报日期年月日填表说明1 .使用单位应当如实填报本表。2 .“申请单位全称”、“法定代表人（主要负责人）”、“所有制性质”、“组织机构代码（或统一社会信用代码）”、“许可设备名称、“设备配置地址”、“阶梯配置机型”、“获得配置许可日期”、“许可证编号”按照乙类大型医用设备配置许可证填写。3 ,“具体型号”填写设备的详细型号。4 .“产地”分为“本国企业境内生产”（指由中方独资或中方控股企业在境内生产）、“外资企业境内生产”（指外资企业在境内设厂生产）、“国外进口”（指在境外生产并通过海关报关进入我国）。5 .“生产

2、企业”填写设备生产企业名称。6 .“产品序列号”是指由生产企业编制的设备唯一编码。在设备标签中，名称为产品序列号或SN码。7 .“采购金额”按采购合同填写相应币种的购置金额。如为除美元和人民币以外其他币种，按购买时汇率折算成人民币。8 .“出厂时间”为设备出厂时间，填报至年。9 .“合同签订日期”指医疗器械使用单位与设备供应方签订具备法律效力合同的具体日期。10 .“装机日期”填写设备完成安装验收的具体时间。-.申请单位基本信息申请单位全称法定代表人（主要负责人）所有制性质组织机构代码（或统一社会信用代码）申请单位地址二、配置设备信息许可设备名称设备配置地址阶梯配置机型具体型号产地生产企业产品

3、序列号采购金额合同签订日期年月日出厂时间年装机日期年月日验收日期年月日获得配置许可日期年月日许可证编号三、申请单位签章法人签名单位公章年月日乙类大型医用设备配置许可证信息变更申请表设备名称申请单位（盖章）所在设区市填表人联系方式：填报日期年月日填表说明L申请单位应当按照变更事项如实填报本表。2 .申请单位按照变更项目内容选择“申请变更信息项目”中相应内容填写。3 .“设备名称”、“许可证编号”、阶梯配置机型”按照甲类大型医用设备配置许可证填写。4 .“具体型号”填写设备的详细型号。5 .“生产企业”填写设备生产企业名称。6 .“产品序列号”是指生产企业编制的设备唯一编码。在设备标签中，名称为产

4、品序列号或SN码。7.“出厂时间”填报至年。8“采购日期”填写签订采购合同的日期。9 .“采购金额”按采购合同填写相应币种的购置金额。如为除美元和人民币以外其他币种，按购买时汇率折算成人民币。10 .“装机日期”填写设备完成安装验收的具体时间。一、申请变更信息项目（-）申请单位名称变更原名称：现名称：（二）设备配置地址变更原地址：现地址：（三）申请单位统一社会信用代码证（或组织机构代码证）变更原名称：原编号：现名称：现编号：（四）申请单位法定代表人/主要负重:人变更原法定代表人/主要负责人：现法定代表人/主要负责人：（五）申请单位所有制性质变更原所有制性质：现所有制性质：二、配置乙类大型医用设

5、备基本信息设备名称许可证编号具体型号阶梯配置机型生产企业产品序列号出厂时间采购日期采购金额装机日期三、省卫生健康委员会审核意见（盖章）年月日乙类大型医用设备配置许可证补办申请表设备名称申请单位（盖章I-所在设区市填表人联系方式：填报日期年月日安徽省卫生健康委员会制填表说明1 .申请单位应当按照补办事项如实填报本表。2 .“申请补办配置许可证事项原因”在相应选项中选择。3 .“设备名称”、“许可证编号”、阶梯配置机型”按照乙类大型医用设备配置许可证填写。4 .“具体型号”填写设备的详细型号。5 .“生产企业”填写设备生产企业名称。6 .“产品序列号”是指生产企业编制的设备唯一编码。在设备标签中，

6、名称为产品序列号或SN码。7 .“出厂时间”填报至年。8 .“采购日期”填写签订采购合同的日期。9 .“采购金额”按采购合同填写相应币种的购置金额。如为除美元和人民币以外其他币种，按购买时汇率折算成人民币。10 .“装机日期”填写设备完成安装验收的具体时间。一、乙类大型医用设备基本信息设备名称许可证编号具体型号阶梯配置机型生产企业产品序列号出厂时间采购日期采购金额装机日期二、申请补办配置许可证事项原因我单位因以下事项，申请补办乙类大型医用设备配置许可证。1 .乙类大型医用设备配置许可证正本遗失；2 .乙类大型医用设备配置许可证副本遗失；3 .乙类大型医用设备配置许可证正本、副本均遗失；4 .乙类大型医用设备配置许可证正本损坏；5 .乙类大型医用设备配置许可证副本损坏；6 .乙类大型医用设备配置许可证正本、副本均损坏。三、省卫生健康委员会审核意见（盖章）年月日10