2024超声对休克患者血流灌注和淤血的多器官评价.docx

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1、2024超声对休克患者血流灌注和淤血的多器官评价越来越多的证据表明，超声在评估心循环休克患者多器官灌注不足和淤血中既可以识别潜在的病理生理机制，又可以确定和监测治疗的作用。心肺超声作为一种综合的多参数评估方法被纳入到血流动力学不稳定/心源性休克患者的早期阶段；内脏超声主要应用于心力衰竭和循环衰竭中。尽管在危重患者中验证不足，但许多超声参数具有强大的生理背景来支持它们在急性情况中的应用，这些参数适用于心脏/肺和内脏器官的评估。本文综述了超声参数在诊断/治疗途径中显示的证据，以确定参与心脏循环、休克病理生理级联反应的器官的淤血/灌注特征。介绍休克是循环衰竭的最终临床表现。这是一个包含多种生理病理改

2、变的术语，所有这些最终都会导致细胞氧供不足。各种形式的休克在重症监护领域普遍存在，大约三分之一的患者入住重症监护病房。ICU休克的后果是末端器官循环受损，可能是由于器官的灌注不足，也可能是由于器官的血流受损(淤血)，或者更常见的是由于两种现象的合并。虽然总氧输送减少(DO2)通常归因于组织灌注减少，淤血同样降低了跨重要器官的动静脉梯度，这是由间质压升高而不是动脉压降低引起的。在过去的二十年里，模式化的病人管理方法在人们对特定疾病的认识和筛查确实有所帮助，但一刀切的做法存在固有的缺点。通常，需要针对当前床边生理情况采取个性化的治疗方法。病人的全方位评估应包括几种方式;然而,当然这些工具中最强大和

3、最通用的是即时超声（POCUS）oPOCUS在急症患者中的作用是识别当前和相关的生理学，也称为表型休克。一旦确定了休克的类型，就可以开始有针对性的管理。精明的诊断并不能很好地替代源头控制。相反，确定患者休克的根源并努力干预对于休克的管理和解决至关重要。在此，我们回顾了对灌注和淤血的器官特异性POCUS评估，同时讨论了这些评估的生理原理和在临床管理中使用的现有证据。图1总结了常用的灌注和淤血形态，执行每种技术的实用方法可在补充中找到。灌注缺陷评估患者循环性能的第一步首先是对向目标器官的血液输送进行定量和定性评估，也称为灌注。灌注不匹配可能是由于心功能的主要改变（心源性休克），也可能与主要的循环功

4、能障碍有关。因此，淤血/低灌注的评估应该包括所有可能涉及的器官，因为每一种超声方式在心脏、肺、腹部脏器和大脑的超声评估中提供了可操作的数据点。灌注评估心脏超声心动图是床边超声评估心功能和整体灌注的基石，因为它既定义了相关的血流动力学参数，也确定了休克患者的潜在病因。已努力确定培训要求和超声心动图标准。2临床医生面临的挑战是将超声心动图检查结果与患者的临床表现结合起来，并相应地调整持续的支持（肌力药物/血管升压药、正压通气、机械循环支持）。心肌功能障碍的患者对重症监护医生来说是一个独特的挑战。左心室和右心室功能障碍可能是导致休克的主要原因，也可能是不同病理过程的附带现象，包括/导致心循环衰竭。血

5、流动力学评估在历史上曾将心功能等同于左室功能。在过去的十年中，在诸如脓毒症和急性呼吸窘迫综合征等疾病状态中，右心室功能障碍的流行率和后果变得更加明显。一种细致的血流动力学评估方法结合了左心室和右心室的功能，以提供一个准确的血流动力学情况。左心室（LV）在每次收缩时起四种主要运动：心尖和基部之间的周向、径向、纵向和反向扭转。这些协同作用导致血流从左心室排出到体循环。超声心动图量化了左室功能的每个基本方向的表现；然而，床边超声心动图医生对左室纵向功能的评估是最具体的。左心室射血分数（LVEF）和每搏量（SV）是即时超声心动图中最常用的指标。左心室射血分数已经用于60多年的临床分类、决策和预测,尽管

6、LVEF是最常用的心力衰竭描述指标，但在实践中，LVEF依赖于几个假设，这降低了它在重症监护环境中的效果。左心室射血分数是一种基于体积的测量方法，这种假设测定方法有很大的缺陷性，例如要求左心室壁的同步、均匀收缩等功能。在局部缺血、心肌梗死、束支传导阻滞和心律失常的情况下，这些假设的前提被违反，导致对左心室功能的估计变得不可靠。此外，左心室射血分数会因心率、前负荷、后负荷和正性肌力等血流动力学而急剧变化，所有这些通常在重症监护领域进行调整。LVEF表示所有三个方向分量的总和（辛普森法则）或周向分量和径向分量（Teichholz公式），但没有明确说明纵向函数。LVEF的极端值与感染性休克患者的死亡

7、率相关。左心室纵向纤维在收缩期降低了从左室基底到左室心尖的尺寸，对左室功能的贡献高达30%o左室纵向功能的一个指标是二尖瓣环平面收缩位移（MAPSE）,采用m模式和组织多普勒成像（TDI）进行评估。二尖瓣环平面收缩期位移利用一种简单的技术，在所有心室基底壁水平测量时，与LVEF等其他LV功能指标具有合理的相关性。二尖瓣环平面收缩偏移对早期冠状动脉低灌注不足特别敏感，因为它代表左室心内膜下纤维的收缩，这个位置最容易发生冠状动脉缺血。这可能会导致纵向收缩减少和收缩期收缩延长，进而导致伴随的舒张异常，舒张受损发生在心肌缺血级联的早期。二尖瓣环平面收缩期偏移可能与休克患者的死亡率相关,尽管MAPSE的

8、性能已被了解，但临床医生应保持谨慎,不要根据局部测量得出关于LV整体功能的结论。收缩期峰值速度（S）由TDl测量。收缩期峰值速度通过速度而不是测量侧壁的移动率来测量其位移。S与dP/dT相关，且与负荷条件相对独立。在缺血发生后的15秒内，可检测到S速度的降低。S收缩期后降低的存在与缺血性心肌病患者的不良重构和住院治疗相关。直接测量每搏量避免了使用LVEF作为灌注指标所遇到的几个缺点。通过计算将脉冲多普勒的取样容积放置在右心室流出道（RVoT）或左心室流出道（LVOT）中所产生的速度-时间曲线下的面积，得到了速度-时间积分（VTI）,它与每搏量成正比。来自RVOT或LVOT的VTI是用于估计每搏

9、量的最可靠和可重复性的超声心动图参数之一。因此，在相似的心率下JVOTVTI的连续测量对应于CO的变化,并可用于监测对干预措施的反应。LVOTVTI的变化对脓毒性休克和机械通气患者的液体反应性有很高的预测价值，以及可以预测成功脱离静脉-动脉体外膜氧合（V-AECMO）的价值。还有其他超声心动图参数已证明在描述与休克结果相关的心室性能和/或血流动力学特征方面具有很高的准确性。诸如LV总等容时间（LVt-IVT在线补充材料，图S3）、每搏功指数、心输出量等参数描述了LV性能；然而，缺乏对休克患者的前瞻性大规模验证。右心室超声心动图提出了独特的挑战，部分原因是其复杂的几何形状和更靠近于肺部。因此，需

10、要明确心内膜边界的常见左心室测量，如射血分数和面积变化分数，对于右心室（RV）,尤其是机械通气的患者，通常是无法获得的。床旁超声心动图最常报告的RV指标是RV/LV比率,这是RV过负荷的指标。RV收缩功能的定性估计虽然在实践中经常报道，但缺乏敏感性且观察者间一致性较差。定量RV指标类似于上述LV指标，三尖瓣环收缩期平面偏移（TAPSE）和三尖瓣环处的TDIRVS，反映RV纵向纤维缩短并反映RV收缩性。TAPSE和RVS,都是广泛患者群体中MACE事件和死亡率的预测因子。使用修正的伯努利方程，可以估计心室和肺动脉（PA）压力。虽然右心室收缩压、PA收缩压和PA舒张压通常在完整的超声心动图中被报告

11、，但这些值很少有助于确定休克的来源。相反，经瓣膜梯度可能表明存在充盈压力升高，这突出了对液体复苏的不耐受。对右心房压力(RAP)本身的估计往往不能提供可操作的临床信息。虽然还有一些超声心动图指标揭示了心肌表现的独特方面，但它们的解释往往受到重症监护环境中常见的患者因素的限制，如快速心律失常和机械通气。在重症监护领域评估心肌表现的未来方向包括散斑点跟踪技术和经食道和心内超声心动图分析。人们可以假设终末器官的低灌注通常是均匀的；然而，当临床情况表明终末器官性能较差时，对终末器官灌注的有针对性的评估可能会提供额外的见解。一旦对患者的休克进行了适当的表型分析，临床医生就应该调整正在进行的药物治疗以实现

12、临床目标。肺确保足够的跨肺血流量应成为休克患者常规超声评估的一个要素。跨肺血流需要从RVOT到左心房的有利压力梯度。对RVOT脉冲波多普勒形态及其加速度的分析表明肺动脉高压的存在和/或严重程度。因此,用脉冲波多普勒检查RVOT使临床医生不仅可以估计RV每搏输出量，还可以深入了解肺动脉高压的阻力、肺血管系统和对干预措施的潜在反应。左心房(LA)压力可以通过几种不同的超声心动图方式推断，包括透射多普勒、TDl舒张评估、肺静脉多普勒和胸部超声。肺静脉多普勒可以深入了解左侧心室的表现，并且可以在90%的非危重成人中获得。此外，肺静脉和肝静脉多普勒波形的解释之间存在显着的同源性。在胸部超声检查中，A线可

13、能代表干燥的实质间隔，并且与低肺动脉楔压相关。腹在休克状态下，心脏和大脑的灌注通常以牺牲内脏循环为代价来维持，导致内脏灌注不足。腹部器官的灌注可以使用典型的超声方式进行询问包括二维亮度、彩色多普勒和脉冲波多普勒。多普勒阻力指数（DRI）评估区域内脏血流动力学，并可以在生化和宏观血流动力学明显之前早期检测到与器官功能障碍相关的异常，从而表明体循环是否足以支持内脏灌注（参见在线补充材料，图S4）,在内脏血管收缩的情况下，组织对血流的阻力增加，导致舒张期速度减慢，从而增加DRIoDRI可用于多个内脏脏器检查，并且易于计算（收缩期峰值速度-舒张期速度谷值）/收缩期峰值速度。对于患有低血容量的患者，肾血

14、流量可较基线减少6倍。肾阻力指数（RRl）允许评估肾脏灌注，并受到肾内条件和血流动力学条件的影响。RRI利用了危重患者急性肾损伤发展的高可行性、预测价值，以及观察者内和观察者间的低变异性。在缺氧或易导致高碳酸血症的情况下，经常可以看到显著的肾血流量减少。SvO2与RRI之间呈负相关，因为肾脏对氧供需不匹配的高敏感性表明其导致了动脉血管收缩。RRI0.70在SvO20.77可以预测脓毒症诱导的AKI,RRI0.80预测了持续的AKIo新的肾动脉测量，包括射血前期（PEP）、射血时间（ET井口PEP/ET可能表明心输出量不足，不足以满足肾脏的代谢需求，因此可能预测不良的心脏和肾脏预后。中枢神经系统

15、经颅多普勒（TCD）是评估大脑血流量的常规技术。有四种标准TCD视图；然而,经颗叶视图是ICU最常用的视图。经颅多普勒历来用于监测影响中枢神经系统（CNS）血流动力学的出血性或缺血性损伤的患者。关于TCD在休克患者中的应用和操作的文献很少。大多数关于中枢神经系统血流超声检查的文献都是针对需要机械循环支持的患者。对于由不同配置的V-AECMO支持的心源性休克（CS）患者,TCD已用于检查脑血流量，作为自身心输出量的替代。此外，对于由带IABP的V-AECMO支持的CS患者作为LV通气口，TCD已被用来做为左室输出量的监测指标，用于证明支持过程中血流量增加。对于使用具有脉动血流的V-AECMO的患者，TCD已被用来证明患者是否已经出现脑死亡。在感染性休克中，促炎细胞因子和内毒素激活内皮细胞，从而改变脑灌注，促进早期血管收缩反应，随后导致晚期血管舒张，脑血管流量增加。因此，可以检测到独特的TCD模式，具体取决于脓毒症的不同阶段，早期阶段平均速度和搏动指数普遍增加，而后期阶段则降低，同时脑自动调节受损。因此，TCD被认为是评估感染性休克脑灌注的有价值的工具。虽然已经描述了一些基于当地经验的见解，但淤血与CBF之间的关系尚未系统描述。静脉淤血淤血是指静脉过多的状态，观察到血液从心脏逆行，导致器官淤