危重症患儿的早期识别.ppt

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1、危重症患儿的早期识别危重症患儿的早期识别病例病例-1n患儿，患儿，3636月，发热气促月，发热气促2 2天，天，3838左右左右n突然气促明显、呻吟、口唇紫绀突然气促明显、呻吟、口唇紫绀20min20minn急诊室发现窦性心率急诊室发现窦性心率170bpm170bpm，呼吸困难明显，呼吸困难明显，烦躁，冷汗烦躁，冷汗n否认异物吸入否认异物吸入n胸片？胸片？病例病例-1n考虑？考虑？病例病例-2n患儿患儿1 1岁，发热，面色苍白岁，发热，面色苍白2 2天，水便天，水便7 7次次n急诊急诊WBCWBC2.22.210109 9/L/L，N N 8585%，CRP CRP 120120n玫瑰样皮疹玫

2、瑰样皮疹2 2粒，精神萎靡，粒，精神萎靡，HR HR 200200 bmp,bmp,心音心音略低钝，皮肤花纹，略低钝，皮肤花纹，CRT CRT 6 6 sec secnCVP CVP 9 9 mmHg,MABP mmHg,MABP 4040 mmHg.mmHg.病例病例-2n感染性休克？感染性休克？n心源性休克？心源性休克？n低血容量休克？低血容量休克？病例病例-3n患儿患儿3 3岁，外伤后岁，外伤后1313小时，小时，1010小时前小时前CTCT正常，正常，4 4小时前呕吐小时前呕吐1 1次次n1 1小时前突然意识不清，抽搐小时前突然意识不清，抽搐1 1次次n来院时浅昏迷，压眶反应差，抽搐来

3、院时浅昏迷，压眶反应差，抽搐病例病例-3n考虑？考虑？儿童危重症？儿童危重症？n心跳、呼吸停止需要急救心跳、呼吸停止需要急救n器官功能不全需要抢救：器官功能不全需要抢救：危重症危重症n器官功能损害需要监护，并可能快速进器官功能损害需要监护，并可能快速进展而需要抢救：展而需要抢救：潜在危重症潜在危重症早期识别关系到治疗策略、预后评价、疗早期识别关系到治疗策略、预后评价、疗效判定效判定儿童危重症的特点儿童危重症的特点n基础疾病千差万别、起病多隐匿、进展较凶险基础疾病千差万别、起病多隐匿、进展较凶险n小儿多不能准确表达不适，且器官功能储备有限，病小儿多不能准确表达不适，且器官功能储备有限，病情进展难

4、以预料和控制情进展难以预料和控制n小儿危重症主要指及时识别出呼吸衰竭和休克的患者小儿危重症主要指及时识别出呼吸衰竭和休克的患者n心跳呼吸停止的原因多为心跳呼吸停止的原因多为呼吸呼吸和和循环循环功能进行性恶化功能进行性恶化而导致的终末结果而导致的终末结果n对对“潜在危重症潜在危重症”的识别有一定难度，如呼吸功能不的识别有一定难度，如呼吸功能不全全(潜在呼吸衰竭潜在呼吸衰竭)和代偿期休克和代偿期休克早期识别危重症的关键：早期识别危重症的关键：对病理生理学的理解对病理生理学的理解病因病因呼吸功能衰竭呼吸功能衰竭循环功能衰竭循环功能衰竭心肺衰竭心肺衰竭神经系统累及神经系统累及心血管功能恢复心血管功能恢

5、复死亡死亡神经系统恢复神经系统恢复神经系统损伤神经系统损伤危重症系统代偿机制危重症系统代偿机制n系统本身代偿系统本身代偿n心、肺、神经系统心、肺、神经系统n消化系统、血液系统、肝脏系统、泌尿系统消化系统、血液系统、肝脏系统、泌尿系统n神经内分泌：神经内分泌：n植物神经：肾上腺素植物神经：肾上腺素n内分泌系统：肾上腺皮质激素等内分泌系统：肾上腺皮质激素等n自分泌自分泌/旁分泌系统：旁分泌系统：NO、ET失代偿：单器官衰竭和多器官功能障碍失代偿：单器官衰竭和多器官功能障碍危重症系统代偿危重症系统代偿低氧血症低氧血症休克休克LPS神经内分泌神经内分泌旁分泌旁分泌自分泌自分泌植物神经植物神经RASNO

6、-ET皮质激素皮质激素心血管心血管呼吸系统呼吸系统呼吸系统重症呼吸系统重症危重症危重症呼吸系统问题呼吸系统问题n神经肌肉疾病：神经肌肉疾病：中枢性、颈中枢性、颈33颈颈5 5、膈肌疾病、膈肌疾病n上气道梗阻：上气道梗阻：异物、喉炎异物、喉炎/会厌炎（喉痉挛）、声门下异物会厌炎（喉痉挛）、声门下异物/畸形、先天畸形、先天性喉喘鸣、咽后壁脓肿性喉喘鸣、咽后壁脓肿n下气道梗阻：下气道梗阻：异物、痰栓、弥漫性细支气管炎、树形支气管炎异物、痰栓、弥漫性细支气管炎、树形支气管炎n小气道疾病：小气道疾病：严重哮喘，严重哮喘，BOOP/BOOP/弥漫性细支气管炎弥漫性细支气管炎n肺部疾病肺部疾病重症肺炎、重症

7、肺炎、ARDSARDS、肺梗塞、肺脓疡、肺梗塞、肺脓疡/肺大泡、肺大泡、H1N1H1N1、SARSSARSn胸腔疾病：胸腔疾病：液液/脓脓/气胸气胸/连枷胸连枷胸危重症代偿危重症代偿呼吸系统呼吸系统n呼吸频率代偿：呼吸频率代偿：P/FP/Fn呼吸节律代偿呼吸节律代偿n呼吸肌代偿：呼吸困难呼吸肌代偿：呼吸困难危重症代偿危重症代偿呼吸系统呼吸系统n呼吸急促：呼吸呼吸急促：呼吸节律节律与呼吸与呼吸频率频率改变改变n呼吸困难：上气道、下气道呼吸困难：上气道、下气道n三凹征与矛盾呼吸：气道梗阻与肺部疾病三凹征与矛盾呼吸：气道梗阻与肺部疾病n哮鸣：小气道堵塞哮鸣：小气道堵塞n呻吟：关闭声门，人为延长呼气时

8、间。肺容呻吟：关闭声门，人为延长呼气时间。肺容量减少量减少呼气呼气吸气吸气呼气呼气吸气吸气不同部位气道阻塞所致呼气与吸气时气道阻力变化不同部位气道阻塞所致呼气与吸气时气道阻力变化 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难Inspiratory dyspneaInspiratory dyspnea胸外胸外胸内胸内呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难Expiratory dyspneaExpiratory dyspnea不同原因对呼吸运动影响不同原因对呼吸运动影响 中心气道阻塞中心气道阻塞 吸气困难为主、呼气困难为主吸气困难为主、呼气困难为主 终末气道阻塞终末气道阻塞 呼气困难为主呼气困难为主 肺顺应性肺顺应性 浅快

9、呼吸为主浅快呼吸为主中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭 呼吸变浅、变慢，潮式呼吸，间歇呼吸变浅、变慢，潮式呼吸，间歇呼吸，抽泣样呼吸，叹气样呼吸（下额呼吸）呼吸，抽泣样呼吸，叹气样呼吸（下额呼吸）阻塞性通气障碍阻塞性通气障碍 呼吸以深慢为主呼吸以深慢为主危重症危重症呼吸系统呼吸系统n紫绀：紫绀：n中央型、周围性、差异性中央型、周围性、差异性n低张性、循环性、血液性、组织性（末梢紫绀）低张性、循环性、血液性、组织性（末梢紫绀）n咯血：大咯血提示血管破裂、咯血：大咯血提示血管破裂、NPENPE、心源性、心源性n犬吠样咳嗽、金属音犬吠样咳嗽、金属音n特殊呼吸：特殊呼吸：BiotBiot呼吸、陈氏呼吸呼吸、

10、陈氏呼吸末梢紫绀末梢紫绀危重症危重症异常呼吸异常呼吸n点头呼吸：点头呼吸：昏迷状态呼吸时头上下移动，临终信号昏迷状态呼吸时头上下移动，临终信号nBiotBiot呼吸：呼吸：呼吸一段时间后忽然停止片刻又呼吸，几呼吸一段时间后忽然停止片刻又呼吸，几度反复，预示呼吸即将完全停止度反复，预示呼吸即将完全停止n叹息呼吸：叹息呼吸：急促呼吸之中叹息，是呼吸中枢告竭信号急促呼吸之中叹息，是呼吸中枢告竭信号n潮式呼吸：潮式呼吸：由浅慢转深快，再转为浅慢，并有短暂停由浅慢转深快，再转为浅慢，并有短暂停顿，呼吸中枢已趋衰竭。顿，呼吸中枢已趋衰竭。n连续抽吸两次连续抽吸两次：呼吸中枢已经衰竭：呼吸中枢已经衰竭n下颌

11、呼吸下颌呼吸：预报濒临死亡：预报濒临死亡n鼾声呼吸：鼾声呼吸：呼吸中不时发出不同于正常人打鼾的阵阵呼吸中不时发出不同于正常人打鼾的阵阵粗大鼾声，是死亡警报粗大鼾声，是死亡警报心血管系统重症心血管系统重症n泵功能衰竭：泵功能衰竭：暴发性心肌炎、心肌病、心肺复苏暴发性心肌炎、心肌病、心肺复苏/缺缺氧后心功能衰竭氧后心功能衰竭n电生理衰竭：电生理衰竭：严重心律失常严重心律失常n血管功能衰竭：休克：血管功能衰竭：休克：n心源性休克心源性休克n低血容量休克低血容量休克n梗阻性休克：二腔、二管梗阻性休克：二腔、二管n血管扩张性休克（分布性：感染性、神经源性、过敏血管扩张性休克（分布性：感染性、神经源性、过

12、敏性）性）局部灌注局部灌注pHipHiPslCO2PslCO2OPSOPS前负荷前负荷CVPPAWPGEDVITBV后负荷后负荷SVRPVR心排量心排量COCISV心肌收缩力心肌收缩力SV/SVIEF/SFdp/dt全身灌注全身灌注DO2VO2PHLACSvO2/ScvO2休克休克-三个成份三个成份n心脏心脏 n心率心率n脉搏脉搏/CRT/CRTn血压血压n末梢器官灌注末梢器官灌注(三个窗口三个窗口)n脑脑n皮肤皮肤n肾脏肾脏灌注不良生物学指标灌注不良生物学指标高乳酸血症高乳酸血症静脉血氧饱和度静脉血氧饱和度危重症危重症心血管系统症状心血管系统症状n灌注不足是血流动力学失调的关键灌注不足是血流

13、动力学失调的关键n早期牺牲器官灌注：交感神经兴奋代偿早期牺牲器官灌注：交感神经兴奋代偿皮肤、肌肉、肾脏、消化皮肤、肌肉、肾脏、消化-脑、心脏、肾脑、心脏、肾上腺上腺n血压下降是心血管功能失代偿表现血压下降是心血管功能失代偿表现n心率及心律心率及心律年龄年龄清醒时清醒时睡觉时睡觉时异常范围异常范围极限心率极限心率新生儿新生儿-3-3月月 85-20585-20580-16080-160180/180/160/160/1 1岁岁1010岁岁 70+(270+(2年龄年龄)中央和远端脉搏的触摸中央和远端脉搏的触摸毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间n正常毛细血管再充盈时间为正常毛细血管再充盈时间为n

14、温暖环境下温暖环境下2sec2sec，尤，尤6sec6sec终末器官终末器官:脑脑n脑脑:意识水平意识水平A AwakeA Awake（神智清醒）（神智清醒）V Responsive to voiceV Responsive to voice（对声音有反应）（对声音有反应）P Responsive to pain P Responsive to pain（对疼痛有反应）（对疼痛有反应）U UnresponsiveU Unresponsive（无反应）（无反应）终末器官：皮肤灌注终末器官：皮肤灌注皮肤颜色：皮肤颜色：粉红粉红苍白苍白紫绀紫绀皮肤发花皮肤发花末梢温度末梢温度皮皮 肤肤 呈呈 明明

15、显显 大大 理理 石石 花花 纹纹终末器官：肾终末器官：肾尿量尿量 正常正常1 12ml/2ml/（kg.hkg.h）少尿少尿1ml/kg.h1ml/kg.h无尿无尿0.5ml/kg.h 0.5ml/kg.h 膀胱原来所存尿量不计在内膀胱原来所存尿量不计在内危重症危重症心血管系统症状心血管系统症状n心律失常：心律失常：n快速性心律失常：室上速、室速，尖端扭快速性心律失常：室上速、室速，尖端扭转型室速、无脉性室速、紊乱性节律转型室速、无脉性室速、紊乱性节律n缓慢性心律失常：心率缓慢性心律失常：心率60bpm5mm5mm）危重症危重症神经系统症状神经系统症状n颅内高压三联征：头痛、视乳头水肿、呕吐

16、颅内高压三联征：头痛、视乳头水肿、呕吐n颅内高压颅内高压CushingCushing三联征：脑疝前奏三联征：脑疝前奏昏迷加深昏迷加深+呼吸减慢呼吸减慢+心率减慢心率减慢/血压升高血压升高n动态变化并加深动态变化并加深危重症危重症其他系统症状其他系统症状n消化系统：消化系统：应激性溃疡应激性溃疡、腹胀（腹腔间隔室综合征）、大量便血、腹胀（腹腔间隔室综合征）、大量便血n内分泌系统：内分泌系统：应激性高血糖应激性高血糖n血液系统：严重贫血、严重血小板下降、粒缺血液系统：严重贫血、严重血小板下降、粒缺n肝脏系统：胆酶分离、肝性脑病肝脏系统：胆酶分离、肝性脑病n泌尿系统：尿闭泌尿系统：尿闭n内环境：严重酸中毒（败血症样）内环境：严重酸中毒（败血症样）危重症危重症心跳呼吸停止心跳呼吸停止n神志消失，面色苍白神志消失，面色苍白n自主呼吸消失自主呼吸消失n动脉搏动消失动脉搏动消失心跳，心音消失心跳，心音消失(或或60次次/分分)n两瞳孔散大、对光反应消失两瞳孔散大、对光反应消失n心电图心电图危重症危重症急诊易忽视急重症急诊易忽视急重症n急性阑尾炎急性阑尾炎n急性胰腺炎急性胰腺炎n肠套肠套/肠扭转肠扭转