压疮护理新进展.ppt

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1、压疮新进展压疮新进展 主要内容主要内容概论概论1压疮发生的原因压疮发生的原因2压疮的风险评估压疮的风险评估3预防压疮的误区预防压疮的误区4压疮护理现代观压疮护理现代观5 概论概论“褥疮褥疮”这一名词已废弃这一名词已废弃被压力性溃疡或压疮所代替被压力性溃疡或压疮所代替对压疮的认识对压疮的认识 压疮（压疮（Pressure SorePressure Sore）美国压疮顾问小组提出（美国压疮顾问小组提出（NPUAPNPUAP）提出）提出 压疮压疮是故土部位的软组织，因长时间受是故土部位的软组织，因长时间受压而出现的局部损害压而出现的局部损害 压疮压疮发生率（美国发生率（美国KettsKetts统计）

2、统计）住院患者：住院患者：3%6%3%6%一般医院：一般医院：2.6%6%2.6%6%护理之家：护理之家：3%24%3%24%专科和福利医院：专科和福利医院：23%27.5%23%27.5%压疮压疮发生率（日本）发生率（日本）住院患者：住院患者：5.85.8住院老年人：住院老年人：10%25%10%25%脊髓损伤：脊髓损伤：3%24%3%24%专科和福利医院：专科和福利医院：25%85.5%25%85.5%，其中，其中17.9%17.9%患难治性压疮患难治性压疮 美国美国儿童儿童MclaneMclane等调查美国多地区等调查美国多地区9 9家医院中家医院中017017岁患儿压疮发生率为岁患儿压

3、疮发生率为4%4%多项研究发现，危重度的多项研究发现，危重度的NICUNICU和和PICUPICU中患中患儿的压疮发生率：儿的压疮发生率：19%19%，26%26%从全球范围来看，压疮的发病率从全球范围来看，压疮的发病率与与1515年前相比没有下降的趋势年前相比没有下降的趋势对评估不够重视对评估不够重视没有压疮发生率和患病率的基数值没有压疮发生率和患病率的基数值新发压疮存在漏报情况新发压疮存在漏报情况在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人家在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段压疮的特征压疮的特征发生在骨隆突

4、部位发生在骨隆突部位由于受压引起由于受压引起深浅不一深浅不一通常存在坏死组织通常存在坏死组织边缘硬而干燥边缘硬而干燥轮廓常呈圆形或火山口状轮廓常呈圆形或火山口状疼痛不明显疼痛不明显分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色色继发感染时有恶臭或脓性分泌物流继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。及关节。病人往往伴有营养不良病人往往伴有营养不良可发生于任何的压力源可发生于任何的压力源可以在数小时内发生可以在数小时内发生压疮的分期压疮的分期NPUAP1998NPU

5、AP1998压疮分期压疮分期NPUAP2007NPUAP2007压疮分期压疮分期根据伤口的颜色（根据伤口的颜色（RYBRYB）分）分压疮的压疮的期期NPUAP1998NPUAP1998压疮分期压疮分期（分四期）（分四期）期：期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。临床上可

6、见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）NPUAP2007NPUAP2007压疮分期压疮分期可疑的深部组织损伤（可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Subspected Deep Tissue InjuryTissue Injury）期（期（Stage Stage）期（期（Stage Stage ）期（期（Stage Stage ）期（期（Stage Stage ）不明确分期不明确分期 U

7、nstageableUnstageable可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤（Suspected deep tissue injury)Suspected deep tissue injury)皮下软组织受到压力或剪切力的损害，皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整局部皮肤完整但但可出现可出现颜色改变颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。进一步描述（补充说明）进一步描述（补

8、充说明）在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。速发展，致多层皮下组织暴露。可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤患者照片患者照片阶段阶段(Stage)(Stage)在骨隆突处的在骨隆突处的皮肤完整皮肤完整伴有伴有压之不褪色压之不褪色的的局限性红斑。局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜深色皮肤可能

9、无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。色可能与周围组织不同。进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。硬块、表面变软、发热或者冰凉。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。可表明可表明“处于危险状态处于危险状态”。期压疮剖面图和模型期压疮剖面图和模型阶段阶段(Stage)(Stage)真皮部分缺失真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉无腐肉也可能表现为一个完整的或破

10、裂的血清性水疱也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：表现为发亮的或干燥的表浅溃疡表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤（无腐肉或瘀伤（bruising)bruising)此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤瘀伤表明有可疑的深部组织损伤期压疮组织剖面图和患者照片期压疮组织剖面图和患者照片阶段阶段(Stage)(Stage)全层皮肤组织缺失全层皮肤组织缺失可见可见皮下脂肪暴露皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，但骨头、肌腱、

11、肌肉未外露有腐肉有腐肉存在存在但组织缺失的深度不明确但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道可能包含有潜行和隧道进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露骨头或肌腱不可触及或无外露期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片阶段阶段(St

12、age)(Stage)全层组织缺失全层组织缺失伴有伴有骨、肌腱或肌肉外露骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）关节囊）有可能造成骨髓炎有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头可以直接看见或触及骨头

13、/肌腱肌腱期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片不明确分期不明确分期(Unstageable)(Unstageable)全层组织缺失全层组织缺失溃疡底部溃疡底部有腐肉覆盖有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）黑色）进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的

14、、完整但没足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除的）覆盖而不被去除不明确分期的患者照片不明确分期的患者照片根据伤口的颜色根据伤口的颜色将压疮的愈合过程分为将压疮的愈合过程分为R（Red）-红色伤口红色伤口Y（Yellow）-黄色伤口黄色伤口B（Black）-黑色伤口黑色伤口压疮的评估压疮的评估压疮的局部情况压疮的局部情况压疮的影响因素压疮的影响因素压疮危险因素评估量表（压疮危险因素评估量表（Risk Assessment ScaleRisk Assessment Scale，RASR

15、AS）压疮的局部评估压疮的局部评估1.1.压疮的大小、潜行压疮的大小、潜行2.2.分期分期3.3.形状形状4.4.部位部位5.5.渗出液的量渗出液的量6.6.感染？感染？7.7.疼痛？疼痛？记录记录压疮的部位，大小，分度，组织形态，气压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录础疾病都需要做记录Bergstrom et al 1994;JBI Bergstrom et al 1994;JBI 19971997压疮的影响因素压疮的影响因素内在因素内在因

16、素外在因素外在因素诱发因素诱发因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等体重、血管病变、脱水等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等坐、卧的姿势，移动病人的技术，坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等压疮的危险因素压疮的危险因素1.1.压力压力Braden&Bergstrom(1987)Braden&Bergstrom(1987)认为：压疮形成的关键是压力的强认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。皮肤及其支持结构对压力的耐受力。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。围。压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害高压短时间的压迫。高压短时间的压迫。皮肤毛细血管最大承受压力为皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg16-33mmHg（2.01-