呼吸内科培训资料PPT慢性阻塞性肺病.ppt

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1、慢性阻塞性肺病目的要求目的要求熟悉慢阻肺的发生和发展规律，机体与外界因熟悉慢阻肺的发生和发展规律，机体与外界因素对素对 发病的关系，掌握慢阻肺的临床表现、诊断与发病的关系，掌握慢阻肺的临床表现、诊断与防治原则和措施防治原则和措施明确慢性阻塞性肺病是劳动人民的常见病、多明确慢性阻塞性肺病是劳动人民的常见病、多发病、发病率高、并发症严重、危害性大，必须积发病、发病率高、并发症严重、危害性大，必须积极防治极防治概概 况况l常见病、多发病常见病、多发病l患病率、病死率均高患病率、病死率均高l严重影响劳动力、生活质量（肺功能受严重影响劳动力、生活质量（肺功能受损）损）lWHO报导、报导、COPD死亡率居

2、所有死因第死亡率居所有死因第4位，位，有逐年有逐年上升趋势上升趋势l中国呼吸病死亡城市第中国呼吸病死亡城市第4位（位（13.89%）农）农村第村第1位（位（20.04%）概概 况况l全国每年因全国每年因COPDCOPD死亡死亡100100万人，万人，COPDCOPD致残致残50010005001000万人万人l严重损失肺功能，是严重损失肺功能，是COPDCOPD进展的重要环节进展的重要环节l至至20202020年年COPDCOPD将成为世界疾病经济负担的将成为世界疾病经济负担的第五位第五位患病率高患病率高90年代调查：北方和中部年代调查：北方和中部15岁以上人群岁以上人群COPD发病率发病率3

3、%、北京、北京4.5%、辽宁、辽宁1.6%、湖北、湖北1.8%、估计全国患病人数、估计全国患病人数2500万人万人美国男性成人美国男性成人COPD者占者占4-6%，女性占，女性占1-3%概概 况况定定 义义 COPD COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展相 关 疾 病相 关 疾 病慢性支气管炎慢性支气管炎 指支气管壁的慢性，非特异性炎症指支气管壁的慢性，非特异性炎症诊诊断断l咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰33月月/年年,2,2年年l每年每年3 3月，有明确客观检查依据月，有明确客观检查依据l排除其它原

4、因引起的慢性咳嗽，如支排除其它原因引起的慢性咳嗽，如支气管扩张，哮喘、肺间质纤维化气管扩张，哮喘、肺间质纤维化相关疾病相关疾病肺气肿肺气肿 肺部终末细支气管远端异常持久的扩张，伴有肺部终末细支气管远端异常持久的扩张，伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化临床症状临床症状气短、呼吸困难、胸闷、发绀气短、呼吸困难、胸闷、发绀诊诊断断.慢支气管炎病史、肺气肿的临床症状、体征表现、慢支气管炎病史、肺气肿的临床症状、体征表现、肺功能检测肺功能检测.当慢支炎和（或）肺气肿患者肺功能检查出现气当慢支炎和（或）肺气肿患者肺功能检查出现气流流 受限，并且不能完全可逆时受

5、限，并且不能完全可逆时,则诊为则诊为COPDCOPD慢支炎 肺气肿病因和发病机制病因和发病机制确切病因不清楚，多与下列因素有关确切病因不清楚，多与下列因素有关吸吸 烟烟l损伤气道上皮细胞损伤气道上皮细胞纤毛运动纤毛运动 l巨噬细胞吞噬功能巨噬细胞吞噬功能l支气管黏液腺肥大，杯状细胞增生，黏液分泌亢支气管黏液腺肥大，杯状细胞增生，黏液分泌亢进，减进，减 弱气道净化作用弱气道净化作用l支气管黏膜充血水肿支气管黏膜充血水肿黏液积聚黏液积聚继发感染继发感染l副交感神经兴奋性副交感神经兴奋性支气管平滑肌收缩痉挛支气管平滑肌收缩痉挛气气流受限流受限l氧自由基产生增多氧自由基产生增多中性粒细胞释放蛋白酶中性

6、粒细胞释放蛋白酶抑抑制抗蛋白酶系统制抗蛋白酶系统破坏肺弹力纤维破坏肺弹力纤维肺气肿肺气肿l提示：提示：吸烟时间越长，量越大，患病率越高吸烟时间越长，量越大，患病率越高感感 染染lCOPD发生发展重要因素发生发展重要因素lCOPD急性加重的重要因素急性加重的重要因素l以病毒（流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼以病毒（流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒吸道合胞病毒）细菌（肺炎链球菌、流）细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌卡他莫拉菌、葡萄球菌）多见多见理化因素理化因素职业粉尘和化学物质：职业粉尘和化学物质：如烟雾、粉尘、如烟雾、粉尘、工业废气、致敏原工业废气、致敏原空气污

7、染：空气污染：如如SO2、NO2、氯气、臭氧等、氯气、臭氧等 损伤气道黏膜损伤气道黏膜纤毛清除功能纤毛清除功能黏液黏液分泌分泌感染感染 接触时间长，浓度大接触时间长，浓度大COPD弹性蛋白酶及其抑制因子失恒学说弹性蛋白酶及其抑制因子失恒学说 蛋白酶蛋白酶或抗蛋白酶或抗蛋白酶均可导致组织均可导致组织结构破坏结构破坏肺气肿。如肺气肿。如1 1抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶其其 它它 参与参与COPDCOPD发生、发展发生、发展 植物植物N N功能失调功能失调 气温变化气温变化 营养不良营养不良病 理 变 化病 理 变 化主要表现为慢性支气管炎、肺气肿的病理主要表现为慢性支气管炎、肺气肿的病理变化变化 慢支炎

8、慢支炎炎症炎症气道壁损伤、修复过程反复循环气道壁损伤、修复过程反复循环发生发生气道壁结构重塑气道壁结构重塑胶原含量胶原含量，疤，疤痕形成。是痕形成。是COPDCOPD气流受限的重要病理基础之一气流受限的重要病理基础之一病 理 变 化病 理 变 化肺气肿肺气肿 肺泡过度膨胀、弹性肺泡过度膨胀、弹性。按累及肺小叶部位分。按累及肺小叶部位分 小叶中央型小叶中央型最多见、囊状扩张的细支气管最多见、囊状扩张的细支气管位于二级小叶中央位于二级小叶中央 全小叶型全小叶型气囊腔较小，遍布于肺小叶内气囊腔较小，遍布于肺小叶内 混合型混合型两者同时存在一个肺内，多在小叶两者同时存在一个肺内，多在小叶中央基础上并发

9、小叶周边区肺组织膨胀中央基础上并发小叶周边区肺组织膨胀 小叶中央型小叶中央型 全小叶型全小叶型 混合型混合型病 理 生 理病 理 生 理早期：早期：病变局限细小气道病变局限细小气道闭合容积增大闭合容积增大肺顺应性肺顺应性大气道病变大气道病变肺通气功能明显障碍肺通气功能明显障碍最大通气量最大通气量中期中期:肺组织弹性肺组织弹性肺泡持续扩大肺泡持续扩大残气残气，残气量，残气量占肺总量百分比占肺总量百分比病 理 生 理病 理 生 理晚期：晚期：肺气肿严重肺气肿严重大量肺泡周围毛细血管受挤压、退化大量肺泡周围毛细血管受挤压、退化肺毛肺毛 细血管床大量细血管床大量肺泡间血流量肺泡间血流量部分肺泡区有通气

10、但无血流灌注部分肺泡区有通气但无血流灌注生理无效腔生理无效腔增大增大产生弥散障碍产生弥散障碍部分肺区有血流灌注但肺泡通气不良（不能参部分肺区有血流灌注但肺泡通气不良（不能参与气体交换）与气体交换）通气通气/血流比例失调血流比例失调换气障碍换气障碍两者最终两者最终缺缺O2和和CO2潴留潴留低低O2血症和高碳酸血症血症和高碳酸血症呼吸衰竭呼吸衰竭临床表现临床表现症症状状 l咳嗽：慢性迁延不瘉、晨起明显、夜间阵咳嗽：慢性迁延不瘉、晨起明显、夜间阵咳、排痰咳、排痰l咳痰：白色泡沫状或黏液、清晨痰多、急咳痰：白色泡沫状或黏液、清晨痰多、急性发作期痰量性发作期痰量、脓性痰、脓性痰l呼吸困难：气短、呼吸费力

11、、逐渐加重的呼吸困难：气短、呼吸费力、逐渐加重的呼困、尤以活动后或劳力时、严重时静息呼困、尤以活动后或劳力时、严重时静息状态下气短状态下气短l喘息和胸闷：慢支急发期、重度患者喘息和胸闷：慢支急发期、重度患者临 床 表 现临 床 表 现体体征征l早期：（早期：（）l望望:桶状胸、肋间隙增宽、呼吸变浅、桶状胸、肋间隙增宽、呼吸变浅、RR、严重缩唇呼吸严重缩唇呼吸l扪：呼吸动度扪：呼吸动度、语颤、语颤l叩：过清音、心浊音界缩小、肺下界和肝叩：过清音、心浊音界缩小、肺下界和肝浊音界下移浊音界下移l听：双肺听：双肺BSBS、呼气延长、部分病人可闻、呼气延长、部分病人可闻及干湿罗音及干湿罗音辅 助 检 查

12、辅 助 检 查肺功能检查肺功能检查 判断气流受限最重要的客观指标判断气流受限最重要的客观指标 对对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应。具有临床义预后及治疗反应。具有临床义 具体指标具体指标吸入支气管扩张药吸入支气管扩张药FEV1/FVC（用力肺活（用力肺活量）量）70%,FEV180%预计值者预计值者，可确定为不能可确定为不能完全可逆的气流受限完全可逆的气流受限肺功能检查肺功能检查lFEV1/FVC评价气流受限一项敏感指标。评价气流受限一项敏感指标。FEV1占预计值百分比是评估占预计值百分比是评估COPD严重程度的良严重程度的良好指标好指标lTL

13、C（肺总量）（肺总量），FRC（功能残气量）（功能残气量）RV（残气量）（残气量），VC（肺活量）（肺活量），表明肺过度，表明肺过度充气充气l有参考价值有参考价值lCO弥散量弥散量（Dlco），），Dlco/VA（肺泡通气量）（肺泡通气量）诊断参考诊断参考 辅 助 检 查辅 助 检 查胸部胸部X光检查光检查特异性不高，可作为确定肺部并发症及其它肺特异性不高，可作为确定肺部并发症及其它肺疾病鉴别用疾病鉴别用显示：双肺透光度增强、双膈低平，肋骨平行、显示：双肺透光度增强、双膈低平，肋骨平行、心影狭长心影狭长血气分析血气分析对判断呼衰的类型，有无低对判断呼衰的类型，有无低O O2 2血症、高碳血症血

14、症、高碳血症酸碱失衡有重要价值酸碱失衡有重要价值血相血相正常、合并感染时正常、合并感染时WBCWBC，NN，痰培养，痰培养诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊诊断断高危因素史高危因素史+临床症状临床症状+体征体征+肺功能检查。肺功能检查。不完全可逆的气流受限是不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备诊断的必备条件条件 无 临 床 症 状，仅 有 肺 功 能 检 查，无 临 床 症 状，仅 有 肺 功 能 检 查，FEV1/FVC40岁，有吸烟史岁，有吸烟史l多为刺激性干咳、痰少、痰中代血丝、多为刺激性干咳、痰少、痰中代血丝、血块血块l抗生素治疗无效抗生素治疗无效l胸片：有团快影、结节影、阻塞性肺炎胸

15、片：有团快影、结节影、阻塞性肺炎l痰细胞学（痰细胞学（+）、纤支镜（）、纤支镜（+）并 发 症并 发 症自发性气胸自发性气胸l突发呼困突发呼困l胸痛、发绀明显胸痛、发绀明显l体征、气管移位、叩鼓音、患侧体征、气管移位、叩鼓音、患侧BSBS消失消失l胸片：有气胸带胸片：有气胸带慢性呼衰慢性呼衰COPD加重时，症状明显加重，发生低加重时，症状明显加重，发生低O2血症和高碳酸血症，同时有相应的临床表现血症和高碳酸血症，同时有相应的临床表现慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病治疗治疗1.急性加重期急性加重期病因及并发症的治疗病因及并发症的治疗 支气管舒张剂支气管舒张剂 雾化吸入雾化吸入2受体激动剂，剂量加

16、大。如万托林受体激动剂，剂量加大。如万托林24喷喷tid或可必特雾化或可必特雾化 茶碱类：缓释或控释片茶碱类：缓释或控释片0.10.2Bid，必要时静滴，必要时静滴 专效专效2受体激动剂备用，沙美特罗、福莫特罗受体激动剂备用，沙美特罗、福莫特罗 控制性吸氧控制性吸氧X%=21+4氧流量氧流量/分分 2830%治疗治疗 抗感染抗感染 COPD合并感染时选用敏感抗生素（根据痰培养合并感染时选用敏感抗生素（根据痰培养结果）或经验治疗。口服或静滴结果）或经验治疗。口服或静滴 内酰胺酶类内酰胺酶类/酶抑制剂酶抑制剂 如阿莫西林如阿莫西林/克拉克拉维酸维酸 大环内酯类：红霉素、阿奇霉素大环内酯类：红霉素、阿奇霉素 二、三代头孢口服：头孢克罗、头孢二、三代头孢口服：头孢克罗、头孢 呋辛呋辛世福素世福素 喹诺酮类：左氧喹诺酮类：左氧0.2Bid0.2Bid、莫西、莫西400mgQD400mgQDCOPDCOPD抗菌治疗的必要性抗菌治疗的必要性抗生素可能益处抗生素可能益处l减少气道内细菌数量，避免发展为肺炎减少气道内细菌数量，避免发展为肺炎l预防病毒感染继发细菌感染预防病毒感染继发细菌感染l打破感染恶性