医院评审临床科室材料准备目录.docx

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1、医院评审临床科室材料准备目录说明:质量与安全管理中各项数据、指标需要日常收集，具体活动内容记录在质量控制记录本中；培训内容按照医院要求进行相应培训并记录在“业务学习与培训记录本”中、做好记录登记，各种登记记录本按要求如实记录；抽查提问内容需各级人员熟知；病历质量要求及注意事项等需要在日常工作中落实。一、科室管理材料（一）科室简介1、科室介绍：包括科室成立时间、开展技术项目情况、近三年出院病人数、受到的表彰、获得的荣誉2、近三年出院病人情况:年份开放床位数出院病人数平均住院天数住院均费2011年2012年2013年3、科室专业人员一览表：（科主任、副主任、主治医师）附：科室人员资质复印件姓名学历

2、职称工作年限职称年限4、学科建设：（1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件）（2）二级医院开展的医疗技术项目：（各专科的指标）近三年开展情况：如：心脏躲停：2011年*例、2012年*例、2013年*例心力衰竭:2011年*例、2012年*例、2013年*例附：住院号*诊断：出院诊断5、近三年论文发表情况：年度作者期刊论文名称（二）学科带头人及业务骨干介绍。（三）科室工作制度及流程。（各科室制定）（四）医务人员档案（各证书复印件）编号姓名工作时间职称职务社会兼职职业医生证书编号联系电话12345（五）2012、2013年科室工作计划和工作总结、2014年工作计划。（六）科室业务特色、特

3、殊诊疗技术简介。（七）科室组织结构示意图。（八）科室近期分级管理情况（诊疗小组分组、每组人员名单、职称、分管床位、调整诊疗小组记录）。（九）科室排班表（提供的时间跨度越长越好）。（+）科室各级各类人员岗位职责和技能要求。（十一）卫生专业技术人员履职考核记录与评价（自制表格，评价内容至少包括对诊疗指南、操作规范考核情况）.（十二）院、科两级人员替代程序与替代方案。（十三）院、科两级应急预案：1、医院各类突发事件应急预案手册。（院办制定）2、本科室相关工作应急预案。（科室至少制定本科室内的消防预案、停电预案、成批伤员入住预案、值班人员替代预案、网络瘫痪应急预案）。3、本科室应急预案演练计划、演练方

4、案、演练记录、演练总结分析报告。4、应急演练相关影像资料。（十四）化疗药物可能发生的不良反应处置预案。（十五）留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程。（十六）科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程。（十七）医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。（十八）鼓励患者参与医疗安全活动的宣教材料。（十九）邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程（尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前）。（二十）急救与“绿色通道”相关规定与记录（急诊科、骨科、神经外科、心内科、神经内科、ICU等）。（二十一）输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录。（二十二）

5、下级医院支援相关材料。（二十三）科务会记录本。（二十四）科室大型设备一览档案编号设备名称型号使用时间备注123二、医疗技术管理（一）科室常见病的诊疗指南、操作规范、危急重症病例的急救流程（必须科室自己制定）。（二）激素类药物与血液制品的使用指南与规范，肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范。（三）科室常见的并发症与合并症、术后常见并发症，包括并发症的预防措施和处理预案。（四）本科室重点病种急诊抢救流程和职责。重点病种如下：1、急性创伤2、急性心肌梗死3、急性心力衰竭4、急性脑卒中5、急性颅脑损伤（6）急性呼吸衰竭。（五）需要授权许可的高风险诊疗技术项目（手术、麻醉、介入等）的目录。（六）科室诊

6、疗技术授权与再授权的审核批准材料。（七）保证病人诊疗技术适宜性的多种措施。（八）临床专科必备技术项目指标。三、手术管理（一）手术管理相关制度（建议存放各项制度的医院红头文件）。1、医院手术医师资格分级授权管理制度与程序。2、医院重大手术审批制度。3、医院急诊手术管理的制度与流程。4、医院关于预防使用抗菌药物管理的制度。5、手术部位标识管理规定。6、手术安全核查制度。（手术安全核查相关规定及记录并实现PDCA。）7、术后标本的病理学检查制度与流程。8、术后患者管理制度与流程。9、医院非计划再次手术管理制度。（二）科室手术医师分级授权管理档案（落实到每一位手术医师,科室常开展手术目录、分级及授权）

7、。（三）手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。（四）对骨关节与脊柱等大型、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规.（五）非计划再次手术记录档案1、目录2、医院下发的相关文件3、非计划再次手术患者登记本4、科室对非计划再次手术患者的原因分析讨论记录5、职能部门的监管记录6、科室的持续改进记录四、临床路径管理（一）医院临床路径管理实施方案（红头文件）。（二）入径患者履行知情同意的相关制度与程序（三）*科实施临床路径实施工作计划。（四）*科实施临床路径实施小组名单并履行相应的职责。组长：科主任副组长：带组副主任或主治医师成员：科室全体医师、护士长、责任护士。（五）科室实

8、施的临床路径实施病种目录、临床路径文本（六）临床科室负责人、个案管理员及时收集、记录临床路径实施中存在的问题，有记录。1、临床路径患者的入组率和入组完成率2、变异和退出原因分析记录3、临床路径定期评估与持续改进的记录半年或一季度分析评估一次，进入临床路径*例，完成*例，退出*例，退出临床路经的原因分析、半年或一季度实施过程中发现的问题、需改进的建议或措施4、临床路径检测指标汇总表5、临床路径每月统计表格，入组率不低于50斩入组完成率不低于70机（七）对纳入临床路径管理患者登记在临床路径管理登记本中。（八）科室保存医务科临床路径检查反馈材料，并有科室对应的整改措施。五、单病种管理（第一批按病种收

9、费病种）（一）医院单病种质量管理实施方案（红头文件）。（二）单病种质量控制实施小组成员及分工表（三）单病种质量控制的相关制度与工作流程（四）科室开展单病种质量管理的病种目录。（五）单病种质量信息登记表（六）每个病种的单病种质量控制指标。科室专人负责上报单病种质量控制信息（质控员职责，上报要求，流程）。（七）职能部门的监管记录（八）科室的持续改进记录已经开展的临床路径、单病种病例登记：住院号出院诊断出院日期六、住院超过30天患者管理（一）医院关于住院超过30天患者管理的规定。（二）医院缩短平均住院日的具体措施。（三）住院超过30天患者病历中有大查房记录、科室有评价分析记录（四）住院超过30天患者

10、有科室的分析、反馈、改进措施（五）有职能部门的相关内容的监管检查记录七、出院患者随访管理、预约管理（一）医院关于加强出院患者随访管理的通知。（二）医院预约管理制度。（三）出院患者健康教育相关制度。（四）科室关于住院患者出院后的随访与指导流程。（五）病区随访小组名单。（六）出院患者随访登记档案（对双向转诊患者应为相应的社区医师提供治疗建议方案）。（七）记录并实现PDCA。八、继续教育管理培训内容按照医院要求进行相应培训、并记录在“业务学习与培训记录本”中，并做好记录登记（培训内容/课件、签到、考核、记录）（一）续教育相关档案；（二）各专业、各岗位“三基”培训及考核记录并实现各专业、各岗位“三基培

11、训及考核制度。1、科室培训计划（涵盖以下方面的内容）题目时间主讲人制度管理工具专科知识合理用药用血院感知识应急预案医疗安全三基三严2、科室培训资料（1）各类制度培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。1）签名表：（在科室学习记录本中有）。2）试卷用A4纸打印（包括填空、简答）。3）课件可以是WOrd版，也可以是6片PPT打印。（2）管理工具培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。（3）专科知识（指南、规范）培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。（4）合理用药、输血培训:（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。（5）院感知识培训:（课件、签名、

12、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。（6）应急预案培训:（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。（7）三基三严培训:（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录木）。（8）医疗安全防范：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。九、科研教学管理（一）科研规划、计划、实施方案等相关材料。（一）开展新技术新项目相关材料。1、新技术、新项目相关管理制度。2、科室新技术项目目录。3、临床新技术、新项目申报资料。4、临床新技术、新项目管理资料。5、新技术、新项目工作记录本。（三）临床教学工作计划总结。（四）师资建设有专（兼）职教师情况一览表。（五）实习生培训。时间内容主讲人签名1、培训计划（理

13、论、操作）。2、考核资料：试卷操作技能考核。十、质量与安全管理（质量与安全管理工作由科室质量与安全管理小组负责，具体活动内容记录在医疗质量管理控制记录本）。（一）质量管理各小组组成及职责（科室质量与安全管理小组、护理质量控制、院感质量控制、输血管理、继教、科研教学、药物管理等小组）。1、本科室质量管理小组：组长：科主任副组长：带组副主任医师或主治医师成员：科室所有医生2、科室医疗质量安全管理工作计划（工作计划内含有质量安全管理执行情况与科室成员奖惩、晋升职称、年终评优挂钩。）3、医疗核心制度的有关规定4、住院患者（手术患者）的病情评估制度5、科室“灾害易损性”分析（二）对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析1、18个住院重点病种（评审标准实施细则第七章二住院患者病种监测指标）（对应各科室自己的专业落实）的总例数、死亡例数、两周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。2、18个住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用，手术后并发症例数，手术后感染例数（手术科室）。3、住院患者安全质量。4、单病种质量监测指标。5、合理用药监测指标。（三）质量与安全管理小组活动内容：1、诊疗指南