最新：重症血液净化血管通路的建立与应用中国专家共识.docx

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1、最新：重症血液净化血管通路的建立与应用中国专家共识重症血液净化技术主要包括血液滤过、血液透析、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、体外膜肺氧合（ECMO）、体外二氧化碳去除（ECCO2R）及一些组合技术等。一总论共识意见1：良好的血管通路是保证血液净化治疗质量的重要因素。（8.44分）通畅的血管通路是血液净化得以实施的前提条件。良好的血管通路可明显减少血液净化治疗过程中的报警次数，保证治疗过程的连续性，从而保证血液净化治疗的质量。共识意见2:推荐依据重症患者的实际情况，在血管通路的建立及维护过程中进行决策。（8.03分）与慢性维持性透析患者不同，危重症患者病情更加复杂：容量不足/过负荷、进行无创/有

2、创机械通气、凝血功能异常、反复中心静脉穿刺、放疗、留置起搏器、感染、特殊体位等，对血管通路的功能状态均有不同程度的影响。共识意见3:推荐建立血管通路的医生经过包括理论知识及模拟人操作的系统培训。（8.01分）实施血管通路建立的临床医生，首先应进行系统且有质量保证的培训I,内容包括相关理论知识及模拟人操作。共识意见4:推荐将透析导管更名为血液净化导管。（8.04分）二.重症血液净化临时血管通路建立共识意见5:推荐重症患者进行血液净化治疗时选择临时血液净化导管。（8.17分）中心静脉导管是重症血液净化最常用的血管通路。目前血液净化导管分为临时血液净化导管（无隧道无涤纶套导管）和长期血液净化导管（带

3、隧道带涤纶套导管）。长期血液净化导管置管操作较临时导管复杂、费时、费用高，并发症相对多，移除时也有一定的技术难度。由于重症患者血液净化治疗需要立即或尽早进行，且急性肾损伤患者的平均肾脏替代治疗为12-13d,故多选择临时血液净化导管。由于血浆置换、双重血浆置换等血液净化方法对血流量的要求不如连续性肾脏替代治疗（CRRT）高,可在满足流量要求前提下,采用单根针或导管建立外周静脉-静脉穿刺血管通路。共识意见6:推荐选用生物相容性好的血液净化导管。（7.79分）血液净化导管材质要求是：体外部分稍硬，以便于穿刺；体内部分柔软，可减少血管内膜损伤；生物相容性好，不易形成血栓；不透X线，可摄片观察位置，能

4、安全留置。符合上述条件的材质，包括聚氨酯、聚乙烯和硅胶。共识意见7:存在感染高危因素的重症患者可考虑使用抗菌血液净化导管。（7.43分）以下患者可考虑采用抗菌导管：（1）预期留置导管时间超过7d;（2）一旦发生导管相关血流感染时，明显影响预后的危重症患者；（3）有反复出现导管相关血流感染的病史；（4）采用常规感染预防措施后，所在病区的导管相关血流感染的发生率仍然高于预期目标时，但使用抗菌导管不能代替其他感染预防措施。共识意见8推荐根据血管内径及置管部位选择血液净化导管的型号。（8.32分）临床中成人重症血液净化患者的血液净化导管外径范围通常在11-14Fr,以12Fr最常用。若使用三腔血液净化

5、导管，则选择管径大1Fr的导管。高容量血液净化治疗时，宜采用13-14Fr的血液净化导管。导管型号和血流量有关，也和血栓等相应并发症有关。为达到理想血流速度，选择颈内静脉时，导管尖端应位于上腔静脉下1/3或上腔静脉与右心房交界处；选择股静脉时，导管尖端应留置在器总静脉。因此右颈内静脉常规选择的血液净化导管长度在1215cm,左颈内静脉应在1520cm,股静脉导管长度应在1924cmo共识意见9:推荐颈内静脉置管时应用弯形（鹅颈）导管。（7.78分）选择颈内静脉通路时，因头、颈部的相对运动，使用直导管易出现导管固定不良，导管移位、脱出风险增加；并且直导管与血液净化管路接头处容易与头发接触，可能增

6、加感染几率。此时采用弯形导管则能最大程度规避上述风险，同时方便护理，减少感染。共识意见10:重症患者使用颈内静脉进行血液净化治疗时优先选择三腔血液净化导管。（6.99分）中心静脉压力的动态变化，对了解有效循环血容量和心功能状态有重要意义，容易测量，目前依然是危重症患者指导容量管理的最常使用的血流动力学指标。三腔血液净化导管与双腔血液净化导管的区别在于增加了第三腔（细腔），拓增了输液通路同时，可进行中心静脉压力的监测，降低了留置第二条中心静脉导管的必要性，从而减少了穿刺相关风险及留置导管后的相关并发症。因此，在危重症患者进行血液净化治疗时，尤其选用颈内静脉置管时，优先使用三腔血液净化导管，以更好

7、地评估患者的容量，指导液体管理。共识意见11：推荐根据临床具体情况选择置管部位。（8.21分）2012年改善全球肾病预后组织（KDIGO）急性肾损伤临床实践指南中建议在留置临时血液净化导管时，置管部位的选择顺序依次为右侧颈内静脉、股静脉、左侧颈内静脉、锁骨下静脉。有研究显示体质指数24.2kgm2的患者，选择股静脉置管时，不会增加导管相关感染的发生率。重症患者的置管部位在参考上述建议同时，应关注个体化因素：如患者躁动或呼吸困难，有发生气胸并发症时，股静脉置管更为安全；存在严重出凝血指标异常并有明显出血倾向的患者，股静脉置管较颈内静脉置管更加安全；避免选择存在血栓等局部异常的血管；尽量不选择曾经

8、多次穿刺的血管；尽量避免贴近气管切开等手术切口；避免在皮肤感染等部位进行置管；同步或预计放置漂浮导管或有ECMO插管需求时，应避免与前者位置发生冲突等。共识意见12:推荐根据患者和导管的具体情况决定原位更换导管还是重新穿刺置管。（7.82分）在血液净化治疗过程中，如出现导管功能不良或导管相关血流感染时，应对血液净化导管进行更换，以保证治疗的顺利进行。通常情况下，为减少感染相关风险，尤其是已发生感染的导管，在更换时需重新选择其他置管部位，而非通过导丝经原导管原位更换。但重症患者病情复杂，部分患者可能需留置多处导管行监测及治疗，中心静脉资源紧张，或自身存在严重凝血功能障碍等问题，此时需要根据被更换

9、导管和患者的情况决定是否原位更换导管：如果仅为导管功能不良，无导管相关感染存在，而患者本身存在中心静脉资源不足或合并严重出血倾向时，可考虑经导丝原位更换血液净化导管。共识意见13:推荐血管通路建立及维护时采用2%氯己定醇消毒。（8.01分）相对于碘伏和70%医用酒精，2%氯己定醇在降低导管相关血流感染方面有明显的优势，是穿刺前及更换导管敷料时消毒的首选。如患者存在氯己定过敏厕考虑更换其他种类的皮肤消毒剂如碘伏、碘酒或70%医用酒精，推荐在无禁忌的情况下，尽量选择含乙醇成分的消毒剂。在进行置管前应保证皮肤表面的消毒剂已干燥。共识意见14:推荐血管通路建立时采取最大无菌屏障。（8.45分）为控制与

10、穿刺置管过程关联的导管相关性感染，特别是导管相关性血流感染，推荐建立血管通路时采用最大无菌屏障：操作人员及助手戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，帽子应覆盖所有头发，口罩应遮住口鼻，应铺覆盖患者全身的无菌单，仅暴露穿刺部位。对于没有进行机械通气的患者，行颈内静脉穿刺时，为避免因无菌单覆盖面部导致呼吸困难，建议使用面罩吸氧。共识意见15:推荐在超声引导下建立临时血管通路。（8.37分）使用超声引导技术可最大限度地减少穿刺次数及血管损伤，并可及时发现静脉狭窄、血栓及血管解剖变异等情况。共识意见16:推荐在缝合固定的基础上确切固定并避免损伤血液净化导管。（8.16分）出于对减少皮肤屏障破坏，降低导

11、管相关性感染的考虑，目前择期留置非血液净化用中心静脉导管，主流推荐使用非侵入性固定装置以固定导管。危重症患者留置血液净化导管时首选缝合固定。操作时应注意尽量避开血管；不要跨越导管；在可靠固定的情况下，尽量减少缝合针数。共识意见17:推荐上腔静脉内的血液净化导管尖端位置采用影像学定位。（7.91分）经右侧颈内静脉置入中心静脉导管，成人通常置入深度为1215cm;左侧颈内静脉应在1520cmo颈内静脉置管后,最佳的导管尖端位置应位于上腔静脉下1/3到上腔静脉与右心房交界处，其位置可通过胸部X线、实时心电图监测、超声检查确认。超声无法直接观测导管在上腔静脉内的位置，只能观测导管是否进入到右心房，所以

12、不能完全代替胸部X线或实时心电图监测。在行高容量血液滤过（HVHF）时，为增加血流速度，可将中心静脉导管尖端置于右心房内，但为避免右心房损伤，应选用尖端材质为硅胶的特殊血液净化导管。锁骨下静脉导管的尖端位置的定位同颈内静脉。置管后12h内的胸部X线检查，可发现不易察觉的慢性气胸或出血。如果患者出现呼吸困难或胸部不适，应立即胸部X线检查。三、重症血液净化血管通路使用及维护共识意见18:推荐上机前评估血液净化导管的通畅性。（8.38分）为保证血液净化治疗的连续性，减少非计划下机的次数，上机前，需对导管通畅性进行评估。中国重症血液净化护理共识提出新的评估方法：1S内回抽出34ml封针液及血液，即证明

13、导管可正常使用。判断导管通畅后方可连接管路开始治疗，如发现导管功能不良，应及时判断原因并处理。共识意见19:没有抗凝禁忌证且有较高凝血风险时，优先选择全身抗凝，有利于减少血液净化导管的血栓形成。（7.74分）凝血风险既包括管路和血液净化器的凝血风险，也包括重症患者本身疾病或血液净化治疗过程中继发的血栓形成等风险，具体评价方法可参考重症血液净化的凝血风险评估。在采用局部抗凝技术进行血液净化治疗时，患者体内凝血指标接近或等同于正常水平，导致血液净化导管内及导管周围血栓形成风险较全身抗凝时增加。如患者没有抗凝禁忌证且有较高凝血风险时，优先选择全身抗凝，可降低血液净化导管的血栓形成风险。对于采用局部抗

14、凝的患者，应动态评估其出血及凝血风险：当出血风险明显降低，而凝血风险增加时，可考虑加用全身预防性抗凝措施或由局部抗凝转换至全身抗凝，有助于预防血液净化导管的血栓形成。单用全身抗凝效果不佳时，如滤器寿命24h,可全身抗凝联合局部枸椽酸抗凝。需要注意的是，不应叠加两种全身抗凝药物，以防导致出血并发症。共识意见20:推荐在血液净化过程中，密切监测引血压力和回血压力，及早发现导管功能障碍。（8.19分）血液净化设备可在体外回路的不同点提供连续的压力监测，其中与导管功能关系最密切的为引血压力及回血压力。当出现引血压力或回血压力异常，监测压力曲线斜率明显增高，或压力接近于报警限值时（如引血压力低于-200

15、mmHg、回血压力高于200mmHg）（1mmHg=0.133kPa）,除外管路夹闭、受压、弯折、引血端贴血管壁、静脉壶内血栓形成及患者自身病理因素后，应考虑为导管功能障碍所致。密切监测压力变化，及早发现导管功能障碍并采取相应措施如调整抗凝策略等，可避免导管内血栓增多，最大程度保留导管功能，延长血液净化运行时间。共识意见21:推荐血液净化导管接头部位使用无菌或抗菌敷料包裹。（8.01分）重症患者及其床单位不是无菌的，血液净化导管的接头经常因接触头发、唾液、汗液、排泄物等而被污染，从而增加血行感染的机会。研究显示，留置深静脉导管7d内，导管相关血流感染主要为导管外（穿刺部位）途径；超过7d时，主

16、要原因不是穿刺点感染，而是经导管内途径（接头）。为减少接头处的污染，推荐在局部无菌处理后使用无菌敷料包裹血液净化导管与血液净化管路连接的接头部位，有助于降低导管相关血行感染。除常规的无菌纱布或无菌包布敷料外，国内一些医院还采用消毒剂浸泡过的纱布进行包裹，即湿式包裹法或称抗菌敷料包裹法。理论上湿式包裹法比无菌敷料包裹法效果更好，但仍需进一步研究验证。共识意见22:存在导管相关血行感染高危因素的患者，可考虑使用抗菌敷料。（7.89分）为减少微生物定植和感染的机会，应保持敷料干燥。可根据穿刺点周围有无渗液等情况选择敷料种类：如果患者出汗多或穿刺点周围渗液，应使用纱布敷料；如果穿刺点无渗液，应选择透明敷料。敷料的选择还要根据患者血行感染的高危因素进行选择。年龄2个月的患者，建议在以下情况时采用葡萄糖氯己定乙醇抗菌敷料，尽可能地降低感染并发症：