老年共病管理专家共识推荐要点2023.docx

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1、老年共病管理专家共识推荐要点2023共病是老年人常见的问题，以单一脏器疾病诊疗为基础的医疗模式难以有效应对老年共病问题。老年共病管理中国专家共识（2023）综合了国外关于老年共病管理的证据、指南及国内老年医学专家的经验，提出对老年共病患者进行分层管理，主要提出了以下推荐意见。老年共病概念及影响推荐1:老年共病是指2种或2种以上的慢性健康问题同时发生在同一个老年人个体的情况，可以是脏器疾病、精神心理问题、老年综合征，也可以是其他影响老年人健康的问题，这些问题影响个体的健康状况，并持续1年及以上。推荐2:老年共病患者需要通过老年综合评估（CGA）来判断共病对于老年人健康状态的影响，并了解共病是否额

2、外增加了健康相关不良结局（包括功能丧失、生活质量下降）风险，是否对老年人医疗决策等造成了影响。推荐3:老年共病患者的健康状态可处于稳定期，但仍需要定期做综合评估。当出现疾病进展、共病中主要问题的变化、新发健康问题时,都可能对老年共病患者造成影响，需要动态关注，及时识别、评估共病对于老年人健康状况的影响。推荐4:住院老年共病患者更容易发生并发症，或共病中需要优先处理事项的顺序发生变化，常会因为共病问题使诊疗复杂化，带来额外的医疗花费。老年共病管理目标老年共病管理目标推荐5:老年共病管理不仅需要针对疾病的诊疗，更需要关注共病老年人的健康需求，以促进老年人功能发挥、改善生活质量为目标。推荐6:老年人

3、个体差异大，需要根据老年人不同的健康状态、面临的主要问题、预期生存期,以及结合患者本人意愿来制定共病管理目标。推荐7:老年共病管理目标需随着老年共病患者的健康状况、面临主要问题、患者意愿等因素的变化，进行动态调整。老年共病管理原则推荐8:老年共病患者往往服用多种药物，需要关注多重用药带来的不良影响，及时纠正不合理用药，定期进行用药调整。对于预期生存期有限的老年共病患者，多需进行药物精简。推荐9:老年共病管理不仅针对多种慢性疾病，还要管理老年人常见的老年综合征及慢性问题，老年综合评估及老年医学多学科团队有助于更好地处理相关问题。推荐10:针对单一疾病的治疗指南不能完全覆盖老年共病的情况，当单病治

4、疗指南所依据的循证医学证据不足以判断老年人能否从中获益时，需要综合考虑治疗的利弊，此时老年共病患者本人的意愿对于疾病的诊疗决策具有重要意义。推荐11：在老年共病管理中，患者参与及自我管理很重要,在决策和制定干预方案的过程中，需要同患者进行共同决策。推荐12:老年共病患者的管理，评估T决策方案制定T实施T再评估，是一个连续动态的过程，以适应老年人健康状况及共病管理目标的变化。老年共病管理策略推荐13对于老年共病患者,可通过健康状态分层来确立不同的管理目标。针对活力老年人、内在能力明显下降或衰弱的老年人、失能且不可逆转的老年人,需要采取不同的管理目标及干预策略。推荐14:对于活力老年人,共病管理目

5、标在于规范治疗慢性疾病,预防疾病发展及并发症发生，识别并干预多重用药等问题，通过健康的生活方式持续维护功能发挥。推荐15:对于内在能力明显下降、衰弱的老年人，共病管理目标宜为稳定慢性疾病，采取整合照护措施，结合适宜的运动锻炼、营养支持等方法，维护其内在能力，促进功能发挥，延缓向失能进展。推荐16:对于失能且不可逆转的老年人，共病管理目标宜为尽可能稳定疾病，控制症状，给予照护支持，维持其残存功能，尊重患者意愿，保持有尊严的生活等;对于预期生存期有限的老年患者，建议评估安宁疗护需求。推荐17:老年共病管理，涉及疾病防治、功能维护、老年综合征管理、社会支持、照护地点以及患者意愿等多方面内容,管理效果需要从健康结局、功能发挥、卫生经济学、患者满意度等提高医疗质量和效率的角度进行综合评价。以上内容来源：朱鸣雷,刘晓红,董碧蓉等.老年共病管理中国专家共识(2023)J.中国临床保健杂志,2023,26(05):577-584.