耳鼻咽喉科鼻内镜下处理顽固性鼻出血治疗常规.docx

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1、耳鼻咽喉科鼻内镜下处理顽固性鼻出血治疗常规鼻出血是耳鼻咽喉科临床常见急症，同时也是许多疾病的临床症状之一，因此，引起鼻出血的原因十分复杂，治疗的基本原则就是尽快查出出血部位并给予快速、准确和有效的止血治疗。过去，主要采取鼻腔填塞的方法进行止血，止血效果不理想、患者非常痛苦、还有可能引起一些并发症，特别是有高血压和冠心病的患者。现在，由于鼻内镜技术的成熟，为鼻出血的检查、诊断和治疗提供了一个先进和准确的技术手段。利用鼻内镜的良好照明和放大作用可以准确地查明鼻出血的部位和局部情况。同时在直视下通过激光、低温等离子、高频电凝及局部填塞等手段进行止血治疗。鼻出血常发生部位：鼻中隔利特尔区；鼻中隔后下部

2、；下鼻道后部；鼻腔顶部（嗅裂）；蝶窦前壁；鼻中隔后段偏曲。其中鼻中隔后段偏曲是引起频发、难治性鼻出血的一个重要原因。鼻腔前部出血，止血比较容易。后部鼻出血（指在前鼻镜下看不到出血部位的鼻出血），止血比较困难，是耳鼻咽喉科的难题之一。这种鼻出血来势凶猛，对患者有生命危险。目前，鼻出血的治疗方法主要有以下3种：L前、后鼻孔填塞这种传统的办法仍是目前行之有效的、最常用的止血方法。临床上90%以上的鼻出血可以通过前鼻孔填塞达到止血目的。需要做后鼻孔填塞的患者虽然不多，但这些患者的病情比较复杂，常为老年人，多伴有高血压或其他严重的全身性疾病。2,动脉结扎常用的方法有：经眶内侧壁行筛前、筛后动脉结扎；颈外

3、动脉结扎；上唇动脉结扎；上颌动脉结扎；蝶腭动脉结扎。3.动脉栓塞主要是颌内动脉栓塞和面动脉栓塞，风险较高，甚至有意外造成颅内或眶内栓塞，直至死亡的危险，应慎重采用。现介绍鼻内镜处理顽固性鼻出血：（一）适应证1 .顽固性鼻出血，已反复施行鼻腔填塞，止血不成功。2 .鼻部手术后出血。3 .伴有睡眠呼吸暂停低通气综合征的患者，而不宜行鼻腔填塞的患者。4,鼻腔解剖异常，鼻腔填塞困难的患者。5 .需要考虑动脉结扎的患者。6 .患者拒绝或不能忍受鼻腔填塞，要求鼻内镜手术者。（二）禁忌证全身出、凝血功能障碍性疾病，如血小板减少性紫瘢、血友病、尿毒症以及严重肝脏疾病引起的鼻腔弥漫性出血。烧灼可以使鼻腔黏膜创面

4、扩大，故不适宜在鼻内镜下烧灼止血。（三）鼻内镜下处理鼻出血的优点L出血点定位准确，容易找到鼻腔的活动出血点，特别是鼻腔后部出血点。7 .方法简便，直视操作，创伤小，并发症少。8 .患者痛苦少，止血效果可靠。（四）术前准备L全身检查，包括心血管系统检查和血液系统的实验室检查。2 .详细询问病史，如药物史、高血压史，饮酒史，家族史和既往史。3 .前鼻镜检查，除外鼻中隔前部出血。（五）体位与麻醉仰卧位，头部略抬高。常规消毒铺巾。这种体位可以避免大量血液从前鼻孔流出，便于用吸引器将血液吸净，有利于寻找出血部位；头部抬高还可以减少血液向鼻咽部流注。麻醉采用局麻或全麻。（六）手术步骤取出全部鼻腔填塞物；用

5、浸有K丁卡因/肾上腺素棉片充分收缩麻醉鼻腔黏膜；应用吸引器吸出血性分泌物，在Oo,30或70鼻内镜下仔细寻找出血部位，依次检查Kiesselbach区（LittIe区）、嗅裂、中鼻甲后端、蝶腭动脉供血区、鼻中隔后段、鼻腔底部、下鼻甲后端、Woodruff静脉丛和鼻咽顶部等易出血区。找到出血点后，为了顺利施行激光、低温等离子、高频电凝治疗，可以先在出血部位附近注射1%利多卡因加设肾上腺素溶液，以减少患者痛苦和局部出血。用射频探头先在出血血管周围环形烧灼，然后再烧灼血管断端，封闭血管。若鼻出血是由鼻中隔偏曲引起，可以在鼻内镜下行鼻中隔成形术。若有下鼻甲肥大，可以行下鼻甲骨折外移术，以利于辨认出血部位。对于以上治疗无效的还可采用鼻内镜下结扎蝶腭动脉和结扎筛前动脉。（七）术后处理手术后一般不需填塞鼻腔，如鼻内镜下止血失败，还可以行鼻腔局部填塞（可吸收止血纱布、藻酸钙海绵或明胶海绵）或行上颌动脉结扎术。（八）并发症过度施行激光、低温等离子、高频电凝治疗，可能损伤腭大神经、导致腭部麻木，亦有鼻中隔穿孔的可能。下鼻甲前下部电灼，有损伤鼻泪管的可能。