耳鼻喉头颈外科耳源性并发症手术临床技术操作规范2023版.docx

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1、耳源性并发症手术第一节迷路切除术第二节岩部炎岩部切除术第三节乙状窦切开术第四节耳源性脑脓肿手术第一节迷路切除术【适应证】L急性化脓性迷路炎已有或疑有颅内并发症者，如脑膜炎、乙状窦血栓性静脉炎等。2 .急性化脓性迷路炎经抗生素治疗不能控制其发展者，应行乳突根治及迷路切除术，以利引流。如已得到控制而病灶未除，可于68周后再行手术，以防颅内并发症的发生。3 .慢性化脓性中耳炎乳突炎病人，听觉及前庭功能已丧失，乳突根治术中发现有迷路骨质坏死或腐骨、疹管，可同时施行迷路切除术。4 .慢性化脓性迷路炎病人已行乳突根治术，虽听觉及前庭功能丧失，仍长期眩晕，保守治疗无效者。【禁!忌证】L局限性迷路病变。5 .

2、急性化脓性迷路炎，未向颅内扩散者。6 .慢性化脓性迷路炎，病变已停止发展，迷路已形成纤维结缔组织及骨质增生者。【操作方法及程序】L术前准备（1）使用足量抗生素以控制感染。（2）眩晕、呕吐等迷路症状严重者，予以补液，纠正水、电解质紊乱，应用镇静药，如地西泮、异丙嗪等。（3）疑有脑膜炎者，术前行腰穿，检查脑脊液情况。（4）必要的影像学检查。（5）其他准备同第20章第四节乳突根治手术。7 .麻醉与体位（1）麻醉：一般在全身麻醉下进行手术，如术前检查证实病人患侧前庭功能已完全丧失，亦可在局部麻醉下进行。局部麻醉方法同乳突根治术。（2）体位：同乳突根治术。8 .手术步骤手术方法很多，重点介绍目前常用的经

3、耳道及乳突两种径路迷路切除术。（1）经耳道迷路切除术9 耳道内切口，暴露中耳腔，充分暴露前庭窗区和圆窗区。打开前庭，清除病变：切断锥骨肌，分离砧镣关节，用钩针摘除镜骨。用吸引器对准前庭窗吸引迷路内积脓及膜迷路。再将钩针伸入前庭，去除椭圆囊、球囊及其他内耳膜性碎片。用微型电钻磨除前庭窗和圆窗之间鼓岬的骨质使耳蜗底转及前庭广泛暴露。用消毒生理盐水冲洗后，前庭内滴入无水乙醇，并填入浸以链霉素或庆大霉素、新霉素的明胶海绵。中耳腔内填入明胶海绵碎片，鼓膜耳道皮瓣复位，外耳道内填入碘仿纱条。（2）经乳突迷路切除术：适用于须行乳突根治术及迷路切开术的病人。做耳道切口或耳后切口，行常规乳突根治术。10 开半规

4、管：用23mm钻头将水平半规管磨开，向前达壶腹，向后、向下至后半规管绕过处。11 开前庭：将锥骨自前庭窗取出，用23mm钻头扩大前庭窗，去除两窗间骨质，以钩针及吸引管伸入前庭，去除椭圆囊、球囊及其囊斑。切开耳蜗：自前庭窗向前除去鼓呷外层骨质，暴露蜗管，沿基底转向前磨开蜗管，暴露蜗轴清除病灶。至此，3个半规管开放，前庭及耳蜗暴露，病变清除，成为一相通的术腔。术腔冲洗、填塞。【注意事项】L熟悉迷路周围组织的关系，以免损伤面神经、硬脑膜、乙状窦及颈静脉球等重要结构。2 .在切开前庭时，注意不要损伤前庭内壁的球囊隐窝，在切开耳蜗时，可磨开蜗管，暴露蜗轴，但不要切除蜗轴。3 .术中要完全清除迷路病变及前

5、庭感觉上皮。第二节岩部炎岩部切除术【适应证】L急性化脓性中耳炎乳突炎出现剧烈深部头痛、眶后痛，或伴复视、第V对脑神经激惹症状、迷路刺激症状，CT显示骨质密度增加或骨质破坏者。2 .乳突手术后术腔脓液增多，并有深部头痛、眶后痛，或伴复视、第V对脑神经激惹症状、迷路剌激症状者。3 .岩部炎并有脑膜刺激症状者。4 .迷路周围炎并有岩部炎者。【禁忌证】急性化脓性中耳乳突炎并发急性岩部炎、未经抗炎治疗及乳突手术引流者，不宜直接做此手术。【操作方法及程序】L术前准备（1）同乳突根治术。（2）耳腔脓液做细菌培养药敏试验，应用足量广谱抗生素控制感染。（3）有第V对脑神经激惹症状、迷路刺激症状者可对症应用镇静、

6、止痛药。2 .麻醉与体位宜用全身麻醉，切口加用局部麻醉，局部麻醉方法及体位同“乳突根治术3 .手术步骤（1）单纯乳突凿开术或乳突根治术。（2）清除迷路周围后组气房。（3）清除岩部前组气房进入岩尖，找到病变骨质或脓腔进行清除。（4）术腔引流、填塞。【注意要点】在清除岩部后组、前组气房时，使用刮匙较安全，如须使用电钻，宜用钻石钻头，以免损伤重要结构。第三节乙状窦切开术【适应证】L慢性化脓性中耳炎乳突炎（常见胆脂痛型中耳炎）急性发作或急性化脓性中耳炎乳突炎，临床上拟诊为中耳炎合并乙状窦周围炎、乙状窦周围脓肿、乙状窦血栓性静脉炎者，均应尽早手术，清除乳突病变，探查乙状窦，通畅引流，清除病灶。2 .如已

7、行乳突手术清除乙状窦周围感染病灶，脓毒血症症状未减轻，或血中红细胞及血红蛋白下降，白细胞总数增高，中性粒细胞增高。疑为乙状窦脓肿者，应切开窦壁探查窦腔，清除全部病变组织。3 .急、慢性化脓性中耳炎乳突炎出现脓毒血症症状，全身未查到病灶，或乙状窦骨板有破坏者，经抗炎治疗无效，应行乙状窦探查术。【操作方法及程序】L术前准备（1）术前应仔细察看X线乳突摄片，了解乳突气化、乙状窦位置与骨质破坏情况。（2）做好输血准备，必要时术中输血。（3）全身用足量抗生素静滴，控制感染。（4）其他同“乳突根治术”。4 .麻醉与体位若行乳突根治术、探查及清理乙状窦周围病变可用局部麻醉，如须切开乙状窦清除其内病变组织则须

8、全身麻醉。局部麻醉方法及体位同乳突根治术。5 .手术步骤（1）乳突根治术或单纯乳突凿开术。（2）暴露、探查乙状窦壁。（3）处理乙状窦。根据乙状窦的病变程度、范围，采用不同的处理方法。（4）以碘仿纱条填塞压迫IOSl4d后取出，或以凡士林纱布覆盖乙状窦外壁，再以碘仿纱条填塞。【注意事项】L术前仔细察看X线乳突摄片、CT片，了解乙状窦的位置，有无骨质破坏。术中应注意避免损伤。2 .如暴露的乙状窦窦壁有肉芽等病变，要将乙状窦骨板及颅后窝骨板继续扩大，直至露出正常的乙状窦窦壁和硬脑膜为止，以免隐匿病灶。3 .除去乙状窦骨板时，在将骨板仔细磨去或凿除小部分后，以细剥离子先将窦壁与骨板小心分离开，再用咬骨

9、钳或刮匙除去骨板，以免撕裂窦壁造成出血。4 .术中如损伤乙状窦窦壁，或乙状窦内血栓未完全阻塞，会引起静脉性严重出血，应行压迫止血，最好从颅骨板与乙状窦外壁之间用碘仿小纱布卷压迫。如系窦壁的细微损伤，可用明胶海绵及碘仿纱条压迫止血。第四节耳源性脑脓肿手术【适应证】L已确诊耳源性脑脓肿，或病情危重、有脑疝危象者，宜先处理脑脓肿，由神经外科紧急钻颅穿剌引流，待病情稳定后再行乳突根治。5 .临床上拟诊耳源性脑脓肿，病人病情不甚危重，可先行乳突根治术，根据乳突术腔有无骨板破坏及硬脑膜病变情况，再决定由何进路行诊断性脓肿穿刺术。6 .慢性化脓性中耳炎乳突炎病人，合并耳源性脑膜炎、乙状窦血栓性静脉炎，经抗炎

10、治疗及手术清除乳突气房、乙状窦周围病变后，仍有剧烈头痛、呕吐、神智改变、脉缓、视盘水肿等征象者，应行诊断性脑脓肿穿刺术。7 .耳源性脑脓肿已自乳突腔行脓肿穿剌术或脓肿切开引流术，因脓肿深在，引流不畅，致脓肿复发，或系多房性脓肿，应开颅行脓肿摘除术。【禁忌证】耳源性脑脓肿的病程如处在初期脑炎阶段，宜先采用足量、有效的抗生素治疗，同时根除乳突病灶，严密观察病情变化；避免在脑炎期做不适当的探查，而加重脑水肿，使感染扩散。【操作方法及程序】L术前准备（1）严密观察病人呼吸、血压、脉搏、体温、神志改变及神经系统体征变化，如发现有早期脑脓肿危象，应先处理脑脓肿，请神经外科行钻颅穿刺引流。（2）足量抗生素控

11、制感染。（3）如有颅内压明显增高症状，可静脉输入20%甘露醇或山梨醇、50%葡萄糖液进行脱水治疗，并适当限制输液量。（4）其他同“乳突根治术”。2 .麻醉与体位同“乳突根治术气如病人不能配合手术，可用全身麻醉。术中要严密观察呼吸情况，做好呼吸突然停止的抢救准备。3 .手术步骤（1）乳突根治术。（2）暴露、探查硬脑膜。（3）脓肿穿刺术：将暴露的硬脑膜拭净，用25%碘棉球消毒擦干，周围用无菌纱条填塞保护穿刺部位清洁，用无菌脑脓肿套管穿刺针，自硬脑膜管处缓慢进入。若为大脑额叶脓肿，脑针由乳突、鼓窦及鼓室盖处硬脑膜向上、向内方向，或向上、向后或向上、向前方向探查脓腔，穿剌深度不应超过34cm,以免损伤

12、大脑侧室和深部血管。若为小脑脓肿，脑针经乙状窦前与后半见管间三角区向后、向内方向进入探查，穿刺针深度不应超过2530cm,向脑干方向不超过2cm,以免损伤脑干及第4脑室，必要时可与脑外科医师共同处理。（4）脓肿切开引流术：若硬脑膜已有搭管形成，或脓腔过大、过深，脓液黏稠不易排除，可行脓肿切开引流术。（5）填塞：乳突术腔松松填入碘仿纱条。切口可不予缝合，以便于术后再行穿刺、换药处理。【注意事项】L手术严密观察病人呼吸、血压、脉搏、瞳孔等情况。2 .乳突术中详查骨板及硬脑膜的病变。3 .脑脓肿穿刺术要注意进针方向及深度。如穿刺至一定深度仍未抽出脓液，应将脑针退至硬脑膜切口处，再改变进针方向进入，不可在脑针未退出前在脑实质大幅度划动。4 .穿刺针进入脓腔后，不要用力抽吸或用力冲洗，以免感染在颅内扩散，宜轻轻抽吸及灌洗，注入量不能多于脓液流出量。抗生素液必须准确地注入脓腔，切不可注入蛛网膜下隙，造成严重并发症。5 .置入脓腔的引流管，位置要放准，并固定好。如橡皮管或硅胶管脱出，影响脓液引流，可使症状加重，脓肿复发。6 .必要时可与神经外科医师一同手术。