耳鼻喉头颈外科耳损伤及后天性畸形手术临床技术操作规范2023版.docx

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1、耳损伤及后天性畸形手术第一节全耳廓断裂再植术第二节耳廓部分缺损的修复术第三节外耳道狭窄及闭锁的手术治疗第四节外伤性鼓膜穿孔的手术治疗第五节听骨链损伤的手术治疗第一节全耳廓断裂再植术【适应证】L由切割伤或撕脱伤所致的全耳廓断裂。2 .耳廓断裂常伴额浅动脉及耳后动脉分支损伤致耳部大出血。3 .耳廓切割或撕脱伤有部分皮肤相连者。【禁忌证】L年老体弱或全身情况较差不宜行手术治疗者。2 .伴随全身或头颈部严重损伤须首先处理者。3 .手术区皮肤有急性炎性病变，如毛囊炎、疳肿等。【操作方法及程序】L冲洗伤口，清除污物，修整软骨创缘。2 .以肝素冲洗动脉，浸泡于低温复方氯化钠乳酸盐溶液中。3 .仔细对位缝合软

2、骨膜，再将皮肤做疏松间断缝合。4 .血供较差者可采用如下方法缝合（1）去除断离耳廓后部的皮肤和皮下组织。（2）将耳前皮肤软骨复合游离片对位缝合于离断部位。（3）于耳后做局部旋转皮瓣覆盖于再植耳廓片的软骨创面上。（4）供皮区直接缝合或用断离耳廓后面切取的皮片覆盖。5术后l-2d若水肿明显，可做多个小切口引流。6 .术后细心换药、严密观察。术后Iod拆线。7 .为提高再植成活率，可采用皮肤翻转埋入再植法。（1）将耳廓背面皮肤剥离至耳轮边缘并翻转向前，耳后创面朝前。（2）自耳廓离断伤口缘向后做皮下逆行分离。（3）将翻转耳廓由创口植入皮下囊袋，并依次对位缝合前后创缘。（4）加压包扎并于IOd后拆线。（

3、5） 3周后于埋藏耳廓后上缘做横行切口，将耳廓周围分离。（6）逐渐使翻转的耳廓后部皮肤翻回原位，缝合横行切口。（7）耳周固定加压包扎，1周后拆线，耳廓继续固定2周。8 .如能找到断离耳廓小血管的两断端，可试行血管吻合。9 .术后应用血管扩张药以促进血运，抗生素控制感染。【注意事项】L仅做清创后对位缝合，再植成活的概率很小。10 离断耳再植时间一般不要超过24ho11 局部麻醉药中禁加肾上腺素，以免血管收缩影响血供。12 皮肤缝合不宜过密，以免皮下水肿引起压迫坏死。第二节耳廓部分缺损的修复术【适应证】L由挫伤、切割伤、撕裂伤、烧伤或感染所致的耳廓缺损。13 缺损程度可由耳廓部分缺损至全部缺损。【

4、禁忌证】L年老体弱或全身情况较差不宜行手术治疗者。14 伴随全身或头颈部严重损伤应首先处理者。15 手术区皮肤有急性炎性病变，如毛囊炎、布肿等。【操作方法及程序】L处理原则（I）颗浅动脉或耳后动脉破裂所致的大出血，应首先进行处理。（2）以3%过氧化氢溶液、1%。苯扎漠铉（新洁尔灭）等清洗，再以碘酊、乙醇消毒。（3）仔细检查皮肤、皮下组织、软骨膜及软骨的损伤情况。（4）尽可能保存原组织，不要轻易舍弃皮肤和软骨，控制感染。（5）未发生感染者清创后及时用小针细线对位缝合。（6）软骨部分缺失而未感染者，将软骨略做修整再对位缝合。（7）以无菌敷料包扎，勿加压，48h更换敷料，严密观察。2.不同程度缺损的

5、修补方法（1）直接缝合法耳轮小块缺损可切除三角形全层组织1块。在三角形顶角二边各切去三角形组织1块，然后直接缝合。（2）皮肤软骨瓣推进法沿标定线切开，切除缺损部位的瘢痕。沿舟状窝向下延长切口达耳垂。缺损较大者并向耳轮角延长切口，切开耳前皮肤和软骨。保留耳后皮肤完整，将耳轮向上推进对合缺损缘。缝合软骨和皮肤，余下部分分层缝合。（3）皮肤软骨瓣异位法沿标定线做皮肤软骨瓣，易位于耳轮上部缺损处，并缝合。耳甲腔处不能拉拢缝合者行植皮术。耳后缺损皮肤可做转移皮瓣修复。（4）耳后皮瓣推移植皮法耳轮中部缺损者，在缺损耳轮相对耳后皮肤做“丁”形切口。做一皮瓣使其蒂落于耳轮缺损边缘上。分离皮瓣，将皮瓣卷成耳轮状

6、，向前推移褥式缝合于缺损处。耳后供皮区创面用全层皮片移植覆盖。若伴随耳甲软骨缺损时，则同时做软骨移植。（5）耳垂缺损的修补，乳突折叠皮瓣法在乳突与耳垂相连处设计单蒂皮瓣，皮瓣蒂在上部或前部。皮瓣大小相当于健侧耳垂大小的2倍。掀起皮瓣后将其折叠至蒂部，使之形成耳垂状。前皮瓣应稍大，以便缝合后缝线瘢痕留在后方。先在皮下固定几针，然后将皮瓣前后边缘相对缝合。皮瓣蒂部在前部时，上部与耳垂缺损创缘相缝合。供皮区可直接缝合，或以中厚或全厚皮片覆盖修复。为保证皮瓣有足够血供，术前可做一侧皮瓣延迟术。【注意事项】L小的缺损畸形不明显，一般不须整复。2 .整复后应注射破伤风抗毒素。3 .切割伤一般创缘比较整齐，

7、但皮肤收缩后多有软骨暴露。4 .撕裂伤多不规则，软骨破碎，软组织亦可有缺损。5 .缝合时间在伤后68h内最理想，多能一期缝合。6 .局部感染伤口可用敏感抗生素液或过氧化氢溶液等彻底清洗。7 .缝合时不应贯穿软骨。缝合后如有感染应及早拆线处理。第三节外耳道狭窄及闭锁的手术治疗【适应证】先天性或后天性外耳道狭窄或闭锁。【禁忌证】L年老体弱或全身情况较差不宜行手术治疗者。8 .伴随全身或头颈部严重损伤应首先处理者。9 .手术区皮肤有急性炎性病变，如毛囊炎、疳肿等。【操作方法及程序】主要采用皮瓣游离移植法、局部皮瓣或交错皮瓣法两种。L皮瓣游离移植法（1）彻底切除外耳道瘢痕组织，恢复原腔隙宽度。（2）用

8、印膜胶塞入外耳道取膜。（3）取中厚皮片1块，肉面向外贴敷于上，塞入外耳道内。（4）也可以将皮片裹于粗细适当的塑料管上。（5）皮片相接部用丝线缝合，皮片内缘做数针固定缝合线，皮片外缘与外耳道口创缘缝合。（6）加压包扎，术后1214d拆线，皮片即可成活。（7）术后外耳道必须撑管半年，以防再次出现外耳道狭窄或闭锁。2.局部皮瓣或交错皮瓣法（1）自外耳道口狭窄处做十字形切开，剥离并掀起皮瓣。（2）再在内层组织做十字形切开，切口线与外层十字形切口相交叉形成内层组织瓣。（3）将外层转入外耳道内，内层皮瓣转牵引向外，用3-0丝线缝合于外耳道缘。（4）用塑料管裹碘仿纱条填塞，术后68d抽出导管，拆除缝线，撑管

9、半年。【注意事项】L行皮瓣游离移植法时，若外耳道肉芽形成过多，可刮除肉芽组织，并将外耳道骨部凿去一部分，以利植皮。2 .外耳道软骨部模状狭窄时亦可行扩张术。3 .软骨段有较长的狭窄或闭锁时，可去除瘢痕组织及部分耳甲腔软骨，植入游离皮片，其外侧端与耳甲胶皮肤缝合，填入碘仿纱条，7-IOd后再将纱条取出。4 .外耳道骨部瘢痕狭窄时，宜行改良乳突根治术并植皮。【适应证】5 外伤性鼓膜穿孔，经过观察3个月不能自愈者。6 .鼓室内无鳞状上皮及隐匿性胆脂瘤。7 .听力检查示听骨链及两窗功能正常者。8 .咽鼓管功能良好者。【禁忌证】L证实有咽鼓管闭锁，但不包括鼓室开口附近的阻塞。2 .患有急性上呼吸道感染或

10、有较严重的鼻.、鼻窦慢性炎症者。3 .有严重全身性疾病，如高血压、糖尿病及凝血机制障碍等。【操作方法及程序】L于同侧耳廓发际上1.5cm做横行切口，取大小合适颛肌筋膜凉干备用。4 .自外耳道口顶部12点骨与软骨交界处垂直向外切开，沿耳轮角前缘向上延伸1.5cm左右。5 .从骨性外耳道内侧下方6点偏前开始，沿后壁弧形向外上达垂直切口的起点，并继续向前延伸约2mm。6 .刮除穿孔边缘上皮，用弯针刺入穿孔缘，将穿孔缘上皮做环行分离并用小杯状钳咬除上皮缘造成新鲜创面。7 .翻起外耳道皮瓣，暴露鼓膜纤维环附着处。用小剥离子从后将纤维鼓环周边紧贴骨性鼓环向内分离，松脱纤维鼓环。然后向上、向下、向前扩展，鼓

11、膜松弛部则从上皮下分离。8 .将锤骨柄外侧上皮及内侧面黏膜以脱袜状剥离。以直角钩刀沿前方穿孔缘内侧深入，向外钩出前方纤维鼓环。9 .按穿孔面积裁剪移植组织，以麦粒钳夹住移植物的一侧边缘，沿耳道鼓膜瓣与锤骨柄之间缓慢送至前方骨性鼓环的外侧面。10 将浸有抗生素液的明胶海绵放入鼓室前下方，以支持移植组织。然后复位外耳道鼓膜瓣，移植物与穿孔缘至少重叠2mm以上。11 用浸有抗生素的明胶海绵放置于移植物及残留鼓膜的外侧面，然后填入碘仿纱条。间断缝合耳道垂直切口外侧段，包扎耳部。【注意事项】L剥离外耳道皮瓣时要避免撕裂，保证移植床的完整。12 直切口外侧端不宜过深，以免切开频肌而出血。外耳道后壁切口与鼓

12、环的距离，依其后方残余鼓膜的多寡而定。13 剥离锤骨柄表面的上皮时，操作要轻巧，以免术后发生耳鸣或感音神经性耳聋。14 要保证移植组织位置的正确，铺放移植组织后要注意前方有无裂隙，因该部位容易遗留裂孔。15 有耳鸣、耳聋发生则试用改善内耳微循环及促进神经细胞生长的药物。第五节听骨链损伤的手术治疗【适应证】L外伤造成的传导性耳聋。16 咽鼓管功能正常。17 中耳无活动性炎症。18 圆窗活动正常。19 内耳功能良好，骨导阈值不大于30dBHL20 鼓膜干性穿孔，贴补试验阳性。【禁忌证】L不可逆性的咽鼓管堵塞。21 有急性上呼吸道炎症。22 有严重高血压、心脏病、糖尿病及凝血功能障碍等疾病。23 重

13、度感音神经性聋。【操作方法及程序】L若需要鼓膜修补者，手术开始时先取鼓膜修补的移植组织。2 .一般采用耳内切口、，其方法与经过外耳道进路鼓膜成形术的切口基本相同。耳道后壁弧形切口离鼓环的距离要适当远一些。3 .沿外耳道做弧形切口，将切口内侧外耳道皮肤从鼓膜下向内分离至鼓切迹。需鼓膜修补者，按修补的方式完成鼓膜移植床。若鼓膜完整，则从鼓切迹分离进入鼓室，将鼓膜后半部与其相连的外耳道皮瓣一起向前掀起。4 .探查中、上鼓室及听骨链，先凿除后上方的部分鼓环及外耳道骨质，暴露砧镣关节、镣骨及锥隆突等结构。若疑有上鼓室损伤，可凿除部分上鼓室外侧壁骨质，显露锤骨头及砧骨体，然后在高倍镜下仔细检查听骨有无缺损

14、。操作应该仔细轻巧，避免损伤锥骨、内耳及面神经等重要结构。5 .听骨链重建应遵循下述原则。（1）要准确估计移植听骨的长度。（2）植入听骨的体积应尽量细小，以减轻听骨的重量，有益于对各种频率声音的传导及防止粘连。（3）植入的听骨两端要保证相对牢固的连接。6 .听骨链重建同时进行鼓膜成形时的手术步骤。（1）先植入移植组织修补鼓膜，使移植鼓膜的前半部分相对固定。（2）掀开移植鼓膜的后半部分后按不同情况进行听骨链重建。（3）然后再复位移植鼓膜的后半部分及外耳道皮瓣。7 .听骨链重建的方法取决于听骨病变的类型。（1）砧骨缺损，锤骨和锥骨存在：可用听骨或软骨雕刻成小柱，或用部分听骨膺复物（PORP）镶嵌在

15、锤骨柄与镣骨头之间。一般取砧骨体或锤骨头。先用钻石钻头将其磨成细长的小柱，与锥骨头连接的一端要磨成一小凹面，大小适合于镣骨头；与锤骨柄相连的一端则磨成一槽沟，镶嵌于锤骨柄与镣骨头之间。（2）砧骨和锤骨（或锤骨柄）缺损，镣骨存在：在镣骨头部与移植鼓膜之间镶嵌以听骨或软骨雕刻的倒L形小柱，与镜骨头相连的一端磨一小凹面。（3）砧骨和锥骨足弓缺损，锤骨柄存在或缺损：在鼓膜（或锤骨柄）与锥骨底板之间移植一听骨小柱。（4）砧镣关节脱位关节松解者，复位后即可使其重新连接。脱位后不良愈合，豆状突和锥骨头间存少量间隙，可在缺口处移植小块骨质或复物，也可行大鼓室I川型手术。【注意事项】L彻底清除中耳的不同病变，是重建听骨链鼓室成形术成功的重要前提。2 .植入的听骨位置要正确。修复鼓膜时易使植入的听骨脱位，故在完成鼓膜修复后应需重新检查植入听骨的位置。3 .要认真仔细雕刻所移植的听骨，以确保植入听骨两端较为牢固地连接。同时要避