英国国家卒中临床指南2023版更新CIS诊疗要点.docx

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1、英国国家卒中临床指南2023版更新CIS诊疗要点缺血性卒中的急性期治疗一直是备受关注的话题。英国国家卒中指南2016版推出7年来，急性缺血性卒中患者的再灌注已经有了很大的治疗进展以及研究突破，基于这些进展，英国国家卒中临床指南2023版在2016版的基础上，对缺血性卒中的急性期治疗方案进行了部分推荐意见的更新。1 .发病4.5h以内的急性缺血性卒中患者，无论年龄或卒中严重程度，均应考虑使用阿替普酶或替奈普酶进行溶栓治疗。2 .距最后正常时间大于4.5h的急性缺血性卒中患者，无论年龄或卒中严重程度，如在患者发病4.59h内开始治疗，或醒后卒中患者在距睡眠中间时间点9h内开始治疗，且CTP/MRI

2、灌注成像（核心梗死区-低灌注区不匹配）或MRI（DWl-FLAIR不匹配）证明患者存在可被挽救的脑组织，应考虑使用阿替普酶进行溶栓治疗。溶栓治疗与患者是否有大动脉闭塞或是否需要机械取栓无关，将溶栓延长至4.59h和醒后卒中的标准如下：（1）醒后卒中，距最后正常时间4.5h（无上限）的患者，存在MRI上DWI-FLAlR不匹配，即DWl阳性且FLAIR阴性;（2）醒后卒中或发病时间不明的卒中,距最后正常时间4.5h,且在距睡眠中间时间点（从上床到起床的中间时间点）9h内的患者，存在CT或MRI核心梗死区低灌注区不匹配（建议不匹配率1.2、不匹配体积WmL梗死核心体积70ml）;（3）发病时间明确

3、的卒中，发病4.59h之内，存在CT或MRl核心梗死区-低灌注区不匹配（建议不匹配率1.2、不匹配体积10ml、梗死核心体积70ml3 .符合溶栓治疗条件的急性缺血性卒中患者应在溶栓前将血压降至185110mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下。4 .无论患者到达的是急性卒中中心还是取栓中心,符合机械取栓条件的急性缺血性卒中患者应先接受静脉溶栓（除非有禁忌证）。应尽可能缩短整个治疗过程的时间，溶栓治疗不应延误紧急转运至取栓中心的时间。5 .对于发病前功能独立（mRS评分02分）的急性前循环缺血性卒中患者，如果存在近端颅内大动脉闭塞导致的致残性神经功能缺损（NIHSS评分6分），并且可在发

4、病6h内开始治疗，则应考虑联合静脉溶栓和动脉内取栓支架取栓和（或）抽吸取栓。6 .对于有静脉溶栓禁忌证但无取栓禁忌证，发病前功能独立（mRS评分02分）的急性前循环缺血性卒中患者，如存在近端颅内大动脉闭塞导致的致残性神经功能缺损（NIHSS评分6分），并且可在发病6h内开始治疗，应考虑动脉内取栓治疗支架取栓和（或）抽吸取栓。7 .发病624h内（包括醒后卒中）的急性前循环缺血性卒中和近端颅内大动脉闭塞颈内动脉和（或）大脑中动脉-Ml段的患者，出现致残性神经功能缺损NIHSS评分6分）且发病前无残疾mRS评分。或1分），在满足以下影像学标准时应考虑进行动脉内取栓治疗支架取栓和（或）抽吸取栓，如果

5、符合适应证应结合静脉溶栓治疗：（1）发病612h:ASPECTS评分3分，无论梗死核心大小；（2）发病1224h:ASPECTS评分3分，CT或MRI灌注成像不匹配体积超过15ml,无论梗死核心大小。8 .发病12h内的急性后循环缺血性卒中患者，若确诊为颅内椎动脉或基底动脉闭塞，NIHSS评分10分，且PC-ASPECTS评分和桥脑-中脑指数良好，应考虑进行机械取栓（如符合条件，联合经静脉溶栓治疗）o关于发病1224h和（或）80岁以上的患者进行机械取栓的研究数据较少，因此在该人群中应谨慎考虑机械取栓。9 .取栓麻醉方案的选择应遵循当地对全身麻醉、局部麻醉和清醒镇静的规定，包括麻醉剂的选择、诱

6、导的及时性、血压参数和术后护理。麻醉的选择应基于对患者危险因素的个体化评估、手术操作的技术要求以及患者其他临床特征，如意识水平和躁动程度等。在下列情况下应考虑进行全身麻醉：(1)躁动或意识减退，或被认为需要转为全身麻醉的高风险情况；(2)呼吸道受损或已插管，或因恶心、呕吐而有误吸风险；(3)由于技术或解剖结构因素，取栓术预计匕瞰复杂。10.符合以下标准的大脑中动脉(MCA腰死患者应考虑行去骨瓣减压术。患者应在卒中发作后24h内转至神经外科，并在卒中发作后48h内接受治疗：(1)发病前mRS评分为。或1;(2)临床神经功能缺损症状体征提示为大脑中动脉供血区域梗死；NIHSS评分15分；(4)NI

7、HSSIa项的意识水平下降至1分或以下；(5)CT提示至少50%的大脑中动脉区域梗死，无论有无同侧大脑前或大脑后动脉供血区域梗死，或MRI-DWl显示的梗死体积超过145mlo11 .在无禁忌证的情况下，接受溶栓治疗的急性缺血性卒中患者排除显著出血后，应在24h后开始服用抗血小板药物。12 .在无禁忌证的情况下，致残性急性缺血性卒中的患者应在24h内尽快服用阿司匹林30Omg:(1)如果患者无吞咽困难，则口服；(2)如果患者存在吞咽困难，则经直肠或肠内管饲给药；(3)后续应口服阿司匹林(300mgd),直至卒中发作后2周，此时应开始长期的抗栓治疗。发病2周内出院的患者应尽早开始长期抗栓治疗。13 .既往有抗血小板药物导致消化不良病史的急性缺血性卒中患者，除服用阿司匹林外，还应服用质子泵抑制剂。14 .对阿司匹林过敏或不耐受的急性缺血性卒中患者，应给予替代抗血小板药物(如氯此格雷等参考文献：郝曼均，曹智鑫，李光硕，等.英国国家卒中临床指南2023版要点及解读缺血性卒中J.中国卒中杂志，2023,18(12):1235-1242.