区基层医疗机构院感考核标准.docx

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1、区医院感染管理质量考核标准（IoO分）单位：检查日期：检查人:得分:项目标准要求分值评分细则扣分原因组织管理和制度建设（10）1.医院感染管理专（兼）职人员配备到位，专业结构合理，持证上岗。3无专职人员扣2分，无上岗证扣2分，结构不合理扣2分。2.成立医院感染管理委员会，有红头文件，知晓并履行相应工作职责，每季度召开一次会议。医院感控三级网络健全，严格履行岗位职责。3未成立扣2分，无文件扣2分，未履行职责扣2分。3.制定医院感染管理制度并及时更新，有医院感染管理年度计划与总结，开展风险评估，有问题分析、改进措施，能体现持续质量改进。4无制度扣4分，一项不全或有错扣2分，未体现持续质量改进扣2分

2、。无年度工作计划扣4分，计划不合理扣2分。、医院感染重点工作落实情况（50分）1.医院感染管理手册能按时完成。5医院感染手册未按时完成的，根据完成情况25分。2.制定和开展医院感染防控知识教育计划与培训，进行全院全员医院感染知识培训（至少每季一次），医院感染知识知晓率100%o5无培训计划扣2分，无记录、无考核各扣2分。3.消毒、灭菌质量符合有关规定5现场查看消毒，灭菌质量，包括消毒液使用时间、配制、浓度监测，紫外线灯的使用管理，提问医务人员，不符合扣2分/项。4.严格执行一次性用物管理规定5现场查看，一次性耗材用品必须证件齐全，无菌物品按要求存放，严格执行一人一针一管规定，不符合要求扣2分/

3、项。5.各项临床操作严格遵循无菌操作规范，执行标准预防。5现场考核医务人员操作规范，不符合要求扣2分/项。未执行标准预防的扣2分。6.严格落实手卫生管理制度，体现手卫生依从性、正确率不断改进。5现场查看手卫生设施是否齐全，调查医务人员手卫生落实情况，一人未执行手卫生或执行不到位扣2分/项。7.重点部门医院感染管理制度、措施落实到位20现场查看手术室、供应室、内镜室、口腔科治疗室、换药室等重点部门，根据徐州市基层医疗机构重点部门感染管理细则，结合实际检查内容进行扣分。三、医疗废弃物管理(15)1.及时制定更新各项工作制度、收集方法、内部转运流程，建立医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故应急处置方案

4、并定期演练。2制度缺一项扣1分，未演练不得分。2.使用符合医疗废物专用包装袋、容器和警示标志标准要求的专用医疗废物包装袋、垃圾桶和周转箱，生活垃圾与医疗垃圾分类防渗放置，锐器放入利器盒，严禁医疗垃圾袋用作它用。2容器、垃圾袋、周转箱不符合要求一项扣1分，分类不清扣1分，混放扣1分，垃圾袋乱用扣1分。3.医废院内密封运送，人员、线路、设施符合要求，禁止在非贮存地点存放医废。2院内未密封运送扣2分，一项不符合要求扣1分，医废乱放扣2分。4.医疗废物暂存处符合规定，危险标识按照HJ1276-2022更新，有明显警示标识和“禁止吸烟、饮食”标识及防渗漏、防鼠、防蚊蝇措施，防护用品齐全，安全措施易于清洁

5、消毒，消毒记录规范完整。3医疗废物暂存处设施不到位扣2分，标识不符合要求扣2分，防护用品配置不符合要求扣1分，消毒记录不规范扣1分。5.医疗废物的分类收集、运送、暂存、登记和交接符合要求。2无交接记录不得分，交接记录不全，缺一项扣1分，未双签字扣2分。6.定期开展培训及职业健康检查。2现场考核人员知识掌握情况，不知晓扣1分，未进行健康检查扣1分。7.输液瓶交由有资质的机构集中处置，台账资料健全。2无协议不得分，交接不及时扣1分，台账资料缺一项扣1分。四、医疗污水处置（15分）1.设置负责污水处理的部门，有专（兼）职人员，取得上岗证。2无专人负责扣1分，专（兼）职人员未取得上岗证扣2分2.制定污

6、水处理制度、污水处理应急预案，处理工艺流程图和雨污管网分布图上墙，消毒加药设备至少“一用一备二3制度及应急预案少-一项扣1分，流程图及雨污管网分布图未上墙扣2分。3.建立监测档案，按规范开展各种监测，PH值、余氯、大肠杆菌、沙门氏菌、志贺氏菌、COD、SS、总汞、总镉。3监测少一项扣1分，未按照频次一项扣1分。4.设施设备运转正常，有运行日志及维护日志。2未开机倒扣5分,运行日志各项记录不完善扣1分。5.规范开展废气排放与污泥处置。2未开展废气监测扣1分，污泥未处置扣1分。6.室内污水处理站有强制通风设备，并为工作人员配备工作服、手套、面罩、护目镜、防毒面具以及急救用品。3一项不符合要求扣1分。五、监测、上报工作（10）1.按照规范开展病例监测工作。5查看感染病例上报情况，未按时上报或全年未上报扣4分。2.每季度对医务人员手、空气等环境卫生学监测及手卫生依从性监测，监测方法正确。3项不符合要求扣2分。3.发生职业暴露后按职业暴露处理原则进行处理并登记、上报，每年有职业暴露应急演练。2职业暴露处理流程不熟知扣2分,无登记扣2分，未上报扣2分。未组织职业暴露应急演练扣2分。