咯血栓塞治疗与护理的现状、进展与思索.ppt

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1、咯血栓塞治疗与护理的现状、进展与思索咯血栓塞治疗与护理的现状、进展与思索咯咯 血血 定义少量:500 ml/24h,或一次100ml 危害大咯血保守治疗死亡率75%急诊外科手术死亡率可达351.窒息致急性呼吸衰竭。咯血窒息均有窒息先兆,主要表现为胸闷,呼吸困难,发绀,烦躁不安,表情恐惧-严密观察,及时发现。2.失血性休克，多器官功能衰竭。大咯血死亡主要原因咯血病因咯血病因 支扩(40%)结核(33%)肺霉菌病(8%)恶性肿瘤(8%)慢支(4%)先天性疾病(4%)肺血管病变，动脉瘤、AVF、AVM 肺炎（肺脓疡）咯血机制咯血机制各种急慢性炎症侵蚀穿行于其中的动脉管壁（通透性增高，血液漏出漏出）,

2、炎症病灶中的肺动脉常常闭塞,而支气管动脉往往扩张后破裂破裂,适合进行支气管动脉栓塞。各种病灶坏死形成空洞,周围的动脉管壁薄弱形成假性动脉瘤,在剧烈咳嗽或改变体位时破破裂裂出血。肺循环高压（漏出或者破裂漏出或者破裂）。凝血功能异常（纤溶亢进，如肿瘤患者）血 管 造 影直接征象：造影剂外溢至肺间质或肺泡内,甚至进入支气管腔是确定出血灶的直接依据，显示率为2%10%，表现为肺实质内有造影剂呈现片状、云雾状进入血管外肺野或有斑点状渗出影。间接征象：支气管动脉增粗、迂曲、瘤样改变、体循环动脉与肺循环分流等是确定出血灶的间接依据，间接征象阳性率为100%。治治 疗疗 内科治疗（保守治疗）保持呼吸道通畅，适

3、当镇静建立静脉通道，保持血容量（输血、补液）生命体征监护（主要呼吸、血氧饱和度、心律等）应用止血药物支气管镜止血 外科治疗：切除出血病变肺组织 介入科治疗动脉栓塞治疗目的动脉栓塞治疗目的 姑息治疗，止血措施 为择期外科手术创造条件 部分血管性病变可以治愈动脉栓塞术可行性、有效性 选择性动脉插管造影+栓塞对于咯血是一种安全、有效的抢救治疗手段,即时止血达76.6%95%，近期以及中远期疗效显著。适应症与禁忌症适应症与禁忌症 适应症：(1)作为急救措施,用药物治疗无效的各种病因所致的大咯血。(2)病因不明、出血部位及病变范围不明的大咯血;(3)对有手术适应症而在大咯血期间疑有麻醉危险或病人拒绝开胸

4、手术者,可先行支气管动脉栓塞;(4)对病变广泛,心肺功能低下及中晚期肺癌的大咯血,作为对症治疗,必要时可反复栓塞;(5)反复或持久的咯血患者,咯血量虽不大,但药物治疗效果不佳者;(6)胸部外伤或支气管镜活检所致大咯血。禁忌症：（1）出血不是来自动脉,而是肺静脉或者广泛的血管性疾病如白塞综合征、凝血机制缺陷等；（2）插管禁忌、有造影剂过敏；（3）动脉和脊髓动脉吻合,有严重脊髓损伤可能；（4）导管头端不能稳定地固定于靶动脉内,一旦反弹出靶动脉到胸主动脉可造成其他部位的误栓,引起严重后果。术前准备术前准备 常规动脉造影术前准备 特殊器械准备45 F Cobra、Simmon 2等导管2.7 3 F

5、微导管 栓塞材料准备PVA 颗粒（300-700um）明胶海绵颗粒Coils操作技术操作技术 支气管动脉插管与栓塞寻找出血动脉尽可能超选择，避开脊髓动脉、食管动脉防止异位栓塞牢记多支动脉供血问题，尽量一次解决选择适宜的栓塞剂栓塞术后并发症栓塞术后并发症 栓后综合症（57天）：胸痛（？）、发热、呼吸困难、白细胞增高（？）气管狭窄、气管食管瘘（食管动脉共干）横断脊髓炎致截瘫，2%-3%（脊髓动脉共干等）猝死、心律失常、心绞痛发作（左栓塞动脉和冠脉相通）栓塞治疗大咯血疗效栓塞治疗大咯血疗效 30天，7080 复发率1520，2个高峰时间12月（漏栓支气管动脉、非支气管动脉体循环供血支）12年（血管再

6、通或由于病灶进展、感染导致侧枝循环形成）霉菌与复发有相关性，咯血严重程度和复发无相关性。复发原因探讨 原发病变本身因素 栓塞剂的选择因素 手术者责任心不强，栓塞不全面、不彻底术前护理 急救处理：当患者大咯血,出血量在200ml以上，色鲜红，或急促咯血量多时，都易发生支气管阻塞、窒息甚至失血性休克，须及时抢救。此时要求患者向患侧静卧，以减少肺的活动，利于止血，避免窒息。床旁备吸引器、呼吸囊、抢救药品，留置针穿刺建立静脉通道，遵医嘱输止血药物、吸氧。心理支持：因患者出现反复咯血，咯血量大根据患者不同的心理状态和文化素质,给予科学的指导。向患者介绍具体的手术方法和治疗的效果,减轻患者及家属的紧张情绪

7、,提高患者就医的依从性增强患者信心。术前准备：术前1日做好碘过敏试验和手术部位皮肤准备，备皮范围为两侧腹股沟及会阴部转运病人前嘱患者排空小便，更换清洁衣服，留置针穿刺建立静脉通路。转运病人：带齐必要的资料和物品（氧气枕、吸引器、呼吸囊、抢救药品、病人相关资料），与医生一同护送病人入放射介入室，病人取平卧位头偏向一侧或取患侧卧位，预防途中发生意外。术中护理 协助医生摆好患者体位，给予患者吸氧，心电监护以及血氧饱和度监护，建立静脉通道。协助患者正确的咯血，小便护理。注意患者有无输液反应，造影剂过敏反应等。协助手术医师药物、器材的准备和供给。术后护理 1、一般护理鼓励病人咳嗽将积聚在呼吸道内陈旧性血

8、块轻轻咳出，并向患者进行科普宣教，消除其顾虑。2、局部护理：术后取仰卧位，穿刺侧肢体制动12h，卧床24h。穿刺局部以1kg重的盐袋压迫6h，严密观察穿刺局部有无渗血，周围有无血肿。有渗血明显者延长盐袋压迫时间。3、生命体征的观察：术后给予多参数监护，严密监测患者的心率、血压、心律、氧饱和度,观察体温、呼吸,并详细记录。每半小时巡视病人1次,询问其有何不适。4、并发症的预防和护理：支气管动脉栓塞治疗并发症有：窒息、肾脏损害、尿潴留，下肢动脉血栓形成及误塞，栓塞后综合征。5、预防下肢动脉血栓：术后严密观察穿刺侧下肢足背动脉搏动，观察皮肤颜色、温度、感觉，并与健侧比较，下肢在制动期间，做被动运动如

9、按摩下肢、足背伸屈运动，以促进肌肉运动和静脉回流。6、预防窒息：发生床边应备好吸引装置、抢救药品和物品，严密观察病情变化，遵医嘱继续用止血药物，患者取患侧卧位，氧气35L/min吸入。7、预防肾脏损伤：由于造影剂全部由肾小球滤过排出，有损害肾功能的可能。术后除密切观察血压、脉搏外，应严密观察尿量，监测血肌酐、尿素氮、电解质，同时积极补液扩容，鼓励病人多饮水，以利造影剂的排泄。8、预防误栓：支气管与脊髓动脉、肋间动脉共干，易误栓脊髓动脉或肋间动脉，所以应尽可能降低造影剂浓度和用量。术后应严密观察双下肢活动、感觉、皮肤温度及小便自解情况，及时分析处理问题。9、预防尿潴留：因术后需卧床24小时。指导患者床上使用便器。术前帮助病人排空膀胱，术后不习惯床上排尿者，针对原因采取不同措施，如使用床隔帘遮挡病人，男病人协助其身体向患侧倾斜1530，便器置于尿道口排尿，女病人可抬高床头，下腹部热敷及按摩。10、栓塞后综合征的防治：栓塞后出现发热、胸闷、胸骨后烧灼感、吞咽疼痛等,主要是由于纵隔和肋间组织缺血引起。