外科讲稿：重症监测治疗和复苏.ppt

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1、重症监测治疗和复苏重症监测治疗和复苏 重症监测治疗室重症监测治疗室ICU(Intensive carc unit)是集中各有关专业的知识和技术是集中各有关专业的知识和技术、先进的监先进的监 测和治疗设备测和治疗设备,对重症病例的生理功能进行对重症病例的生理功能进行 严密监测和及时有效治疗的专门单位严密监测和及时有效治疗的专门单位.在严重感染在严重感染、应激等多种病因应激等多种病因,都可引起病都可引起病 人发生器官或系统功能不全或衰竭人发生器官或系统功能不全或衰竭、代谢障代谢障 碍碍、内环境紊乱等内环境紊乱等.在此期间病人的生理变化非常迅速在此期间病人的生理变化非常迅速,需要对需要对 病人生理功

2、能进行系统实时和动态观察病人生理功能进行系统实时和动态观察.以便有预见性的和及时的治疗以便有预见性的和及时的治疗.另外另外 还有为各专业服务的单位还有为各专业服务的单位,外科监测病房外科监测病房 新生儿监测病房新生儿监测病房.冠心病监测病房等冠心病监测病房等.ICU是一个多专业协作的医疗单位是一个多专业协作的医疗单位,必须分工必须分工 明确明确,组织有序组织有序,在科主任负责制度下在科主任负责制度下,密切配密切配 合合,加强管理加强管理,全心全意开展医疗、教学、科全心全意开展医疗、教学、科 研工作研工作.循环系统循环系统 1.循环监测循环监测:ECG是常规基本监测项目是常规基本监测项目,了解心

3、率快慢了解心率快慢,心律失常类型的诊断和心肌缺血的判断心律失常类型的诊断和心肌缺血的判断.血液动力学监测血液动力学监测:可实际反映病人循环状态可实际反映病人循环状态,可根据测定的心可根据测定的心 排出量和其他参数排出量和其他参数,计算出血流动力学全套计算出血流动力学全套 数据数据.为临床诊断和治疗及其预后的评估提供依据为临床诊断和治疗及其预后的评估提供依据.血流动力学参数与计算方法血流动力学参数与计算方法:参参 数数 计算方法计算方法 正常值正常值 动脉血压动脉血压 收缩压收缩压 90-140mmHg 舒张压舒张压 60-90 平均动脉压平均动脉压CVP 70-105 中心静脉压中心静脉压PC

4、WP 6(1-10)肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压 9(5-16)CO心排出量心排出量 5L/分分 CI心脏指数心脏指数 CO/BSA体表面积体表面积 2.8-4.2L/分分.M2 SV心搏出量心搏出量 CO/HR 60-90ml/beat SI心搏指数心搏指数 SV/BSA 40-60ml/beat.M2 LVSWI 左室作工指数左室作工指数 SI(MAP-PCWP)x1.36/100 45-60g.m/M2 RVSWI 右室作工指数右室作工指数 SI.(MAP-CVP)x1.36/100 5-10g.m/M2 TPR 外周血管总阻力外周血管总阻力 (MAP-CVP)x80/CO 90-150

5、KPa.s/L PVR肺血管阻力肺血管阻力 (PAP-PCWP)x80/CO 15-25KPa.s/L 2.根据监测结果评估循环功能和决定治疗原则根据监测结果评估循环功能和决定治疗原则:当当PCWP10mmHg时时,表示心脏前负荷低表示心脏前负荷低,有效血有效血 循环量不足循环量不足.应参考应参考 Hct(红细胞比积红细胞比积)及血浆胶及血浆胶 体渗透压体渗透压,选择不同输液选择不同输液(晶体液胶体液或全血晶体液胶体液或全血).当当PCWP18mmHg时时,说明心脏前负荷升高说明心脏前负荷升高,应利尿或舒张血管应利尿或舒张血管 当当TPR100KPa.s/L时时,表示心脏后负荷降低表示心脏后负

6、荷降低,应首应首 先补充血容量先补充血容量,并辅以适当血管收缩药物并辅以适当血管收缩药物.当当TPR200KPa.s/L时时,表示心脏后负荷表示心脏后负荷 升高升高,用血管舒张药用血管舒张药 当心肌收缩力下降时当心肌收缩力下降时,表示表示CI和和LVSWI降低降低,可用正性心肌力药物治疗可用正性心肌力药物治疗 当心肌收缩力增时当心肌收缩力增时,心率加快心率加快,血压升高血压升高,心心 肌耗氧量增加肌耗氧量增加,适当使用适当使用B-肾上腺能受体肾上腺能受体 抑制剂或钙离子阻断剂抑制剂或钙离子阻断剂,可降低心肌耗氧可降低心肌耗氧 量保护心肌量保护心肌.呼吸系统呼吸系统:1.呼吸功能监测呼吸功能监测

7、:术后肺部并发症术后肺部并发症,是引起死亡的主要原因之一是引起死亡的主要原因之一.术前肺功能正常者术前肺功能正常者,术后肺部并发症发生率术后肺部并发症发生率 为为3%.而异常者高达而异常者高达70%.主要是监测肺通气功能、氧合功能和呼吸功主要是监测肺通气功能、氧合功能和呼吸功 能能.常用呼吸功能监测参数常用呼吸功能监测参数 参数参数 正常值正常值 PaCO2 35-45 mmHg Pa O2 80-100 血氧饱和度血氧饱和度SaO2 96-100%肺活量肺活量VC 65-75ml/Kg 潮气量潮气量VT 5-7ml/Kg 呼吸频率呼吸频率RR 12-20 死腔量死腔量VD/潮气量潮气量VT

8、0.25-0.4 肺内分流量肺内分流量QS/QT 3-5%最大吸气力最大吸气力MIF 75-100cmH2O 2.呼吸治疗呼吸治疗:A.氧治疗氧治疗 输送氧的关键是循环功能的好坏输送氧的关键是循环功能的好坏,而氧供而氧供(DO2)取取 决于肺内氧合程度决于肺内氧合程度,以及细胞利用氧的能力以及细胞利用氧的能力 和血和血 液携氧能力液携氧能力.因此因此PaO2是决定氧供的重要因素是决定氧供的重要因素,在在PaO2降低降低.氧治疗必须进行氧治疗必须进行.通过不同供氧装置和技术完成通过不同供氧装置和技术完成,提高氧浓度提高氧浓度(FiO2)和氧流量增加和氧流量增加,达到向血液方向弥散达到向血液方向弥

9、散.这需要肺功这需要肺功 能正常能正常.当肺泡完全萎陷或肺泡血液灌流停止当肺泡完全萎陷或肺泡血液灌流停止,氧治疗效氧治疗效 果就很差果就很差.常用方法常用方法:1.低流量系统法低流量系统法:有鼻导管吸氧有鼻导管吸氧 面罩给氧等面罩给氧等.2.高流量系统法高流量系统法:主要是机械通气装置主要是机械通气装置.VILI的主要病理变化的主要病理变化,是肺泡毛细血管膜的通透性是肺泡毛细血管膜的通透性 增加增加,与肺表面活性物质减少或失活与肺表面活性物质减少或失活,造成肺表面造成肺表面 张力升高张力升高.肺泡内壁通透性增加肺泡内壁通透性增加,炎性细胞和递质释放等炎性细胞和递质释放等.因素因素 有关有关.另

10、外肺实质病变另外肺实质病变,引起的低氧血症引起的低氧血症,依靠机械通气依靠机械通气 是很难达到纠正的目的是很难达到纠正的目的.故应掌握指征故应掌握指征,选择适合的通气模式选择适合的通气模式.B.机械通气的应用机械通气的应用:呼吸衰竭可因肺氧合功能或呼吸泵功能障碍引起呼吸衰竭可因肺氧合功能或呼吸泵功能障碍引起,肺氧合功能是因肺部病理改变肺氧合功能是因肺部病理改变,肺泡气与血液之间肺泡气与血液之间 的气体交换障碍的气体交换障碍.呼吸泵功能衰竭呼吸泵功能衰竭,又称通气功能衰竭又称通气功能衰竭,临床上以临床上以 CO2排除障碍为主排除障碍为主.主要主要原因原因有有:呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳,胸廓运动障碍胸

11、廓运动障碍,神经肌肉神经肌肉 接触处病变接触处病变,中枢神经功能抑制或丧失中枢神经功能抑制或丧失,泵功能衰竭泵功能衰竭 引起的低氧血症引起的低氧血症.机械通气使肺通气功能恢复机械通气使肺通气功能恢复,即可纠正即可纠正.机械通气本身机械通气本身,也可引起或加重肺损伤也可引起或加重肺损伤,称之为机械称之为机械 通气肺损伤通气肺损伤(VILI),造成肺泡过度扩张或肺内压力过造成肺泡过度扩张或肺内压力过 高高.导致肺组织及间质结构的破坏和肺泡膜损伤导致肺组织及间质结构的破坏和肺泡膜损伤.表现表现:为肺水肿为肺水肿,肺顺应性降低肺顺应性降低,氧合功能障碍氧合功能障碍,并可引起并可引起 纵膈气肿纵膈气肿,

12、皮下气肿和气胸等皮下气肿和气胸等.C.胸部物理治疗胸部物理治疗:呼吸道加温与湿化治疗呼吸道加温与湿化治疗,维护呼吸道卫生维护呼吸道卫生,辅助分泌物排出辅助分泌物排出.预防或逆转肺萎陷方法的总称预防或逆转肺萎陷方法的总称.包括包括:体位引流体位引流,拍背拍背,胸部震颤胸部震颤,辅助咳嗽辅助咳嗽,呼吸呼吸 功能训练等功能训练等.三三.肾功能的监测与保护肾功能的监测与保护:对评估全身组织灌注对评估全身组织灌注,体液平衡及心血体液平衡及心血 管管 功能等方面都有重要价值功能等方面都有重要价值.四四.水电解质和酸碱平衡的调节水电解质和酸碱平衡的调节:是维持内环境和正常生理功能的必要条件是维持内环境和正常

13、生理功能的必要条件,虽有很强的自身调节功能虽有很强的自身调节功能,但在危重病人但在危重病人 自身调控能力受到限制自身调控能力受到限制,或完全丧失或完全丧失 将会将会 使病情加重使病情加重.还可引起还可引起MOD.影响药物对疾病的治疗影响药物对疾病的治疗 反应反应.五五.营养支持营养支持:病情评估 一般分为四级一般分为四级:1级病例级病例:无需经常观察无需经常观察,也不需作有创伤性也不需作有创伤性 监测监测;2级病例级病例:生理功能尚未稳定生理功能尚未稳定,为防止意外发生为防止意外发生,需要密切观察需要密切观察;3级病例级病例:生理功能虽基本稳定生理功能虽基本稳定,但随时可能发但随时可能发 生突

14、然性的危险生突然性的危险,必须建立有创性监测必须建立有创性监测;4级病例级病例:病情严重病情严重,达到必须进行复杂的监测达到必须进行复杂的监测 和特殊的治疗措施和特殊的治疗措施.3-4级病例都级病例都,必须收入必须收入ICU治疗治疗.急性生理及慢性健康评估系统急性生理及慢性健康评估系统APACHE (Acute physiology and chronic health evaluation)是目前比较广泛采用的评估方法是目前比较广泛采用的评估方法.是由急性生理改变和慢性健康两部分是由急性生理改变和慢性健康两部分 组成组成.包括包括12项常规监测的生理指标和年龄项常规监测的生理指标和年龄 及既

15、往健康等状况组成及既往健康等状况组成.生理指标正常者为生理指标正常者为0 高于或低于正常值高于或低于正常值,都要加分都要加分,积分愈高积分愈高,病情愈重病情愈重,预后也愈差预后也愈差.评分评分:24者者 死亡率在死亡率在90%以上以上;而而10死亡率几乎接近死亡率几乎接近0.复苏术复苏术 Resuscitation 是指抢救急症重危病人的措施是指抢救急症重危病人的措施 心心.肺复苏肺复苏:是针对心跳是针对心跳.呼吸骤停呼吸骤停,而采取的抢而采取的抢 救措施救措施,以人工呼吸替代病人的自主呼吸以人工呼吸替代病人的自主呼吸,以心脏按摩挤压以心脏按摩挤压,形成暂时人工循环形成暂时人工循环,并诱发并诱

16、发 心脏的自主搏动心脏的自主搏动.但心肺复苏成功的关键但心肺复苏成功的关键,不仅是自主呼吸和不仅是自主呼吸和 心跳恢复心跳恢复,更重要的是中枢神经系统功能的更重要的是中枢神经系统功能的 恢复恢复.从心跳停止到细胞坏死的时间从心跳停止到细胞坏死的时间,以脑细以脑细 胞最短胞最短.因此维持脑组织灌注因此维持脑组织灌注,是整个复苏的是整个复苏的 关键关键.故复苏术实际是心故复苏术实际是心、肺肺、脑复苏脑复苏 CPCR (Cardiopulmonary cerebral resuscitation)目前将其分为三个阶段目前将其分为三个阶段,复苏成功的关键是复苏成功的关键是 时间时间.在心脏停搏在心脏停搏Cardiac arrest后后4分钟内分钟内,开始初开始初 期复苏期复苏,8分钟内开始后期复苏者的恢复分钟内开始后期复苏者的恢复,出院出院 率率 最高最高.说明有效复苏开始时间说明有效复苏开始时间,虽仅有分秒之差虽仅有分秒之差,可可 以显著影响复苏的效果以显著影响复苏的效果.初期复苏初期复苏 BLS(Basic life support)是呼吸是呼吸、循环骤停的现场急救措施循环骤停的现场急救措