压疮诊疗及护理要求规范.docx

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1、压疮诊疗及护理要求规范一、压疮定义压疮是由于局部组织长期受压，血液循环障碍、组织营养缺乏致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。故又称为压力性溃疡。压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌肉较薄的骨隆突处与受压部位。（一）患者发生压疮的危险因素营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况皮肤枯燥和过度潮湿都是危险因素（二）患者发生压疮危险的潜在因素：L摩擦力和剪切力2 .感知觉3 .全身营养状况三、压疮发生的高危人群L老年人4 .神经系统疾病患者5 .肥胖或消瘦者6 .使用镇定剂

2、的患者7 .水肿患者8 .石膏固定患者9 .营养不良、贫血与糖尿病患者10 大、小便失禁患者四、压疮好发部位平卧位：枕部、肩胛、肘部、能尾部、足跟俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）侧卧位：耳部、肩峰、肋部、股部、膝关节内外侧、内外踝坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、胭窝、足跟五、压疮分期与临床表现I期：淤血红润期：指压不变白的红肿，皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，且皮肤完整。肤色深的可没有明显的压红,但颜色可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温度较热或较冷。此分期可能

3、对于肤色深的个体压疮有困难，但可归为高危人群。11期：炎性侵润期：真皮层局部缺损。局部表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。缺损涉与真皮层的局部，表现为一个浅表开放的红粉色创面，周围无坏死组织脱落的溃疡。也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水泡。创面为一个有光泽的或枯燥的无坏死组织或淤肿的浅表溃疡。此分期不适用于描述皮肤撕裂伤、由失禁引起的皮炎、浸渍或皮肤擦伤。In期：浅度溃疡期：全层皮肤缺损。全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。全皮层缺损可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉与深部组织。可有潜行和窦道.III

4、期压疮的深度因解剖位置不同而表现不同。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此HI期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位如此会非常深。此期骨骼肌腱并未暴露，或不能直接触与。IV期：坏死溃疡期：组织全层缺损。全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。伤口床可能会局部覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道。IV期压疮的深度取决于其解剖位置。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此IV期溃疡会比拟浅表。IV期压疮可深与肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。暴露的骨骼或肌肉肉眼可见，或通过触诊可与。可疑深部组织损伤期（深度未知）：由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完

5、整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比拟难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会开展为被一层薄的焦痂覆盖；即便承受最优治疗，也可能会快速开展成为深层组织的破溃。不能分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。缺损涉与组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确定其实际深度，除非彻底去除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于In期或者IV期。足跟部固定的焦痂（枯燥、附着

6、严密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物，不应该被去除。六、预防压疮与护理规范（一）评估患者入院时初次进展压疮危险因素评估（Braden评分），Braden评分总分23分,评分在16T8分提示低度危险；评分在13T5分提示中度危险；评分在10T2分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险。Braden评分W18分,应根据患者情况采取预防压疮的措施，记录观察皮肤受压情况；评分18分取消预警防范。Braden评分12分（难免压疮），于床尾悬挂“预防压疮标示，同时根据患者实际情况采取适当的压疮防范措施，观察记录皮肤受压情况。（二）预防措施预防压疮主要是通过缓解压力对局部组织作用

7、的时间来防止压疮的发生。具体措施如下：体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原如此。又是治疗压疮的先决条件，尽管各种床垫坐垫和支具已不断改良，各种翻身床、气垫床和砂床的应用已取得较好的效果，但是最根本的最简单有效的预防措施还是护理人员或家属给病人翻身或是病人自己定时变换体位，变换体位可防病人同一部位受到长时间的持续压力。一般交替的应用仰卧位、俯卧位。体位变换的间隔时间不应超过两小时，必要时每30分钟翻身一次，翻身动作轻柔，不可拖、拉、拽。床铺应保持清洁、枯燥、平整、无碎屑。对排泄物污染的床单，要与时更换清洗，保持皮肤清洁枯燥，与时更换汗湿内衣，对皮肤易出汗的部位，如腋窝、胭窝、腹股沟等可使用爽身粉

8、。在骨突部位垫好软枕，减少压力过于集中。减少骨突出部位的压迫：用软枕、海绵等物品架空骨突部位。防止外伤：缺乏神经支配或营养不良时即使很轻的皮肤损伤，也会发生感染，演变成与压疮相似的创面。因此要特别注意去除床面座椅上的异物，还应与时修剪指（趾）甲和清洗甲缝。以免划伤感染皮肤。加强营养：营养不良的病人，因皮肤对压力损伤的耐受力下降,容易发生压疮，所以要注意增加高蛋白、高热量、高维生素饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。鼓励病人活动：鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致的各种并发症，让病人参与自己力所能与的日常活动，采用动静结合的休息方式。（三）压疮护理规范尽管压疮的

9、预防措施是非常有效的，但一些高危个体仍然可能发生压疮。原如此：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，防止压疮进展。整体评估皮肤受损的原因内在因素评估：患者的年龄、营养与局部血供情况，患者活动能力、移动能力与感觉是否存在障碍。外在因素评估：局部是否存在压力、剪切力、摩擦力或潮湿刺激。伤口持续时间，经24周正规伤口处理，伤口假如没有任何进展，如此要评估是否有影响伤口愈合的因素。影响伤口愈合的因素a.全身因素：包括年龄、营养、血液循环系统疾病、神经系统疾病、其他潜在性疾病，如糖尿病、自身免疫性疾病与病人的心理状况和全身用药情况。b.局部性因素：包括伤口的位置、大小和深度、伤口存在感染、伤口内有异

10、物、伤口枯燥或过于潮湿、伤口内组织水肿、伤口外表血纤维覆盖、伤口与周围皮肤受摩擦、牵拉与压迫等。局部评估伤口局部评估包括伤口所在的位置、组织损伤程度、伤口所处阶段、伤口大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、伤口渗出液、伤口边缘与周围皮肤情况、伤口有无感染、疼痛等。I期压疮护理目标：保护皮肤，促进血运。护理措施加强翻身与检测皮肤情况，局部可以不用任何敷料。防止再受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。防止发红区持续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩，有效改善受压部位的微循环。减小局部摩擦力，局部皮肤洗净后用爽身粉或消毒滑石

11、粉外扑，保持局部枯燥。解除受压，在皮肤发红部位使用10%当归、红花、川茸酒精轻轻按摩，每次10分钟，每日三次，以促进气血通畅。期压疮护理目标：促进上皮爬行，保护新生上皮组织。护理措施小水疱（直径小于ICnI）未破的小水疱要减少和防止摩擦，可以让其自行吸收；大水疱（直径大于ICnI）局部消毒后，在水疱的最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，用无菌敷料包扎。敷料37天更换一次。如渗液多，敷料已经松动脱落，与时更换敷料。如果水疱破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原如此处理伤口。%的黄连素局部湿敷，渗液减少后再用红油膏掺九一丹外敷。In期、IV期压疮护理目标：去除腐肉，减少死腔，促进肉芽组织生长或保护暴露

12、的骨骼、肌腱或肌肉，控制感染。协助医生完成。护理措施 去除坏死组织：III期、IV期压疮的创面通常覆盖较多坏死组织，因此，首先进展伤口创面清创处理。评估患者的全身和局部情况后，决定使用何种清创方法。 控制感染：当伤口存在感染症状时，全身或局部使用抗生素前进展伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏结果选择适宜的抗生素治疗。感染性伤口可选择适宜的消毒液清洗伤口,再用生理盐水清洁。 伤口渗液处理：根据伤口愈合不同时期渗液的特点，选择恰当的治疗，也可使用现代医学的负压治疗，主要目的达到伤口液体平衡，细胞不发生脱水，也不会肿胀。 对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生去除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程

13、，减轻患者痛苦。可疑深部组织损伤期护理目标：保护皮肤，观察开展趋势。护理措施 完全减压解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。同时，密切观察局部皮肤的颜色变化，有无水疱、焦痂形成。 伤口处理：局部皮肤完整时可给予红花油外涂,不可按摩，减少摩擦。如出现水疱可按11期压疮处理。 密切观察开展趋势，恶化者按3-4期治疗原如此处理。如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口处理。如发生较多坏死组织，如此进展伤口清创，按In期、IV期压疮处理。不能分期：护理目标：去除焦痂和腐肉护理措施协助医生完成完全减压生理盐水清洗伤口 外科清创清创后可外涂紫草油或20%的新鲜白蛋白原液。七、压疮护理管理组织由护理部主任

14、-护士长组成二级压疮护理管理组织。八、压疮管理小组职责（一）在护理部的指导下，协助做好对全院压疮护理的评估、指导、（二）制定和完善压疮护理评估表与工作流程。（三）负责为压疮提供专科护理，提高护理人员在评估和处理压疮问题上的专科护理知识与专科护理技巧，给予患者全面护理。（四）组织对难免性压疮确实认；科室经申报压疮高危预警、并采取相应的预防护理措施而仍然发生的少数难免性压疮，压疮管理小组本着实事求是的原如此，在24小时内查看病人，确认是否为难免性压疮，提出进一步的防治措施。（五）与时对护理工作中的压疮问题给予评估和指导。组织小组成员讨论分析，制定护理措施，跟踪评价效果。（六）与时搜集、关注、传达、

15、培训国内外有关压疮护理的新知识、新技术、新业务信息。（七）每半年召开小组工作会议,统计分析相关数据，总结经验，持续改良。九、压疮的报告（一）院外带入压疮管床护士与时评估，在交班报告、护理记录单上详细记录压疮情况，上报护士长，通知医生，在压疮登记本做好登记，填写已患压疮评估与护理措施表，与患者或家属签订压疮风险告知书等，积极采取措施防止压疮进一步开展。科室在24小时内填写压疮上报表上报护理部备案。（二）压疮易患者1 .18分的，报告护士长，并按照压疮预防护理措施加强护理。2 .患者存在发生压疮对高危因素（如严重水肿、白蛋白W35gL,Hb:9-12g/L、活动受限、大小便失禁、恶病质、有医嘱禁止翻身、强迫体位等），评分W12分的（难免压疮），应通知医生，于床尾悬挂“预防压疮标示，填写压疮预报登记本、难免压疮监控记录表，与患者或家属签订压疮风险告知书，同时根据患者实际情况采取适当的压疮防范措施，观察记录皮肤受压情况。（三）发生压疮患者发生压疮的，应通知医生，在压疮登记本上做好登记。报告护士长，并填写压疮上报表，在24小时内上报护理部，不得隐瞒。（四）周末、节假日先行报告，再补书面材料。十、压疮护理会诊（一）申请会诊需要填写“压疮护理会诊单。（二）遇有本病区不能解决的压疮护理问题时