心肌保护ppt.ppt
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1、n概述n心肌保护机理n心肌保护方法n新进展n良好的心肌保护 可以减轻术中缺血再灌注损伤 可以降低术后低心排综合症的发生 可以使心脏外科手术更加平稳安全n心肌保护的核心是维持心肌能量代谢平衡n深刻理解心脏氧供和氧耗的平衡n心室减压可降低心脏耗氧:40n心脏停跳可降低心脏氧耗:50n低温可降低心脏氧耗:8%10n原因 能量耗竭 细胞内钙超载 自由基损伤 机械因素n功能及形态改变 心肌顿抑 可逆及不可逆损伤n心肌细胞内外离子浓度的差别n心室肌细胞的正常电生理特性n窦房结细胞电生理特点n去极化与超极化n自律性、传导性、兴奋性n收缩功能离子浓度(mmol/L)内外比值细胞内液细胞外液Na+301401:
2、4.6K+140435:1Ca2+10-421:20000Cl-301041:3.5n静息电位:存在于肌膜内外钾的电化学梯度n静息状态:细胞内外钾离子的浓度差 钠泵:将钠泵出细胞而将钾换入 钾离子浓集在细胞内n静息心肌细胞的肌膜对钾是通透的 钾离子趋向于顺着浓度梯度方向运动而漏出细胞外 钾离子将正电带到细胞外:跨膜电梯度形成使外面带正电。心肌工作细胞静息电位(心肌工作细胞静息电位(RP)、动作电位()、动作电位(AP)n自动除极的缓慢产生导致自律性发放自动除极的缓慢产生导致自律性发放n离子流的变化离子流的变化n节律节律n自律性自律性n传导性传导性n兴奋性兴奋性n收缩性收缩性n静息电位 细胞内外
3、离子浓度梯度n阈电位 能够引起动作电位发生的最小刺激电位n动作电位 电压依赖性离子通道 细胞内外钾离子平衡电位的形成nK:化学停搏液中的最重要成份n心肌细胞的静息电位取决于跨膜K浓度梯度 当细胞外K浓度升高后,跨膜K梯度下降使膜电位的负值下降,Na流入细胞内的速度减慢,结果使动作电位的上升速度、幅度及传导速度均减少 当膜电位降至负50mv时则Na通道停止工作,Na被阻止在细胞外,不能产生及传播动作电位 维持电位在此水平可使心脏处于舒张期停搏n细胞外液型 K 20 常Na 150 高镁 16 高钙 2.6 膜稳定剂 渗透压 PH值n细胞内液型 K 10 低Na 15 低镁 4 无钙 0.03 缓
4、冲系 渗透压 PH值 能量底物n对心肌细胞内外离子流动规律的研究将有助于进一步完善心脏手术中的心肌保护方法n如何保护心脏电生理特性仍然是心脏保护的重点n晶体冷停跳n氧合血冷停跳n温血持续灌注n温诱导-冷停跳-温复苏n顺灌+逆灌+桥灌n心脏传导系统n心脏的血管系统n心肌工作细胞n疾病因素n营养及激素情况n药物作用n麻醉及手术操作n血流梗阻 梗阻固定(冠心病、MS、AS)MS左心室前负荷不足,左室小 AS或F4心室向心性肥厚 梗阻可变(F4、肥厚性心肌病)n 血液返流(MI、AI)心脏肥大及肺血管病变MI、AI心室前负荷增加,离心性肥厚n 血液分流(ASD、VSD、PDA)肺高压及右心的改变VSD
5、左心前负荷增加,左室大ASD右心前负荷增加,左室发育小n 危险因素危险因素 左心功能不全(安静时EF18mmHg)不稳定性心绞痛或近期内(手术6周内)有心梗心衰表现老年人二次手术急诊肥胖其它:糖尿病、COPD、高血压、严重心律失常、肾功不全等n 危险分类危险分类正常无危险因素危险增加1种因素高度危险2种或以上n 减轻或消除危险因素n 增加心功能储备n 氧、能量的供需平衡n 麻 醉 诱导平稳 控制应激反应 充足的氧供 n缩短体外循环及阻断时间n创造有利于心脏复苏的条件n预防再灌注损伤n复苏,复律,复力n辅助循环n防止心脏过胀及空瘪n增加氧供,减少氧耗n改善心肌代谢n维持血气电解质正常n防止鱼精蛋
6、白中和时的过敏反应n传导功能紊乱需及时安装临时起搏导线n术后血流动力学稳定的维持n常温不阻断,心脏空跳n常温不阻断,室颤n全身低温,间断阻断冠脉循环,缺氧停搏n全身中低温,心脏局部深低温,缺氧停搏n心脏局部低温,间断灌注冷停搏液n温-冷-温灌注含血停搏液n常温持续灌注含血停搏液n迅速停跳n低温n供氧及能量底物n适宜的缓冲系统n膜稳定剂n高渗性n经实验研究证实n电解质 钾:101540 mmol/L 钠:4080120 mmol/L 钙:0.01.2 mmol/L 镁:0.416 mmol/Ln适度高渗的停搏液以平衡细胞内因代谢产物蓄积而引起的高渗状态n随着缺血的损害及低温的影响,Na+K+泵功
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